Dica do autor: Quando a paciente apresenta síndrome nefrótica com rins aumentados e, principalmente, depósito amorfo corável pelo vermelho‑congo no exame anatomopatológico, o diagnóstico funcional e morfológico que bate o olho é amiloidose renal. O pulo do gato é lembrar que o vermelho‑congo não é uma tinta qualquer: ele marca fibrilas proteicas organizadas em folha beta e, ao ser observado em luz polarizada, revela birrefringência em verde maçã — achado praticamente patognomônico de amiloidose. Clinicamente, a amiloidose sistêmica (hemossiderótica AL por cadeias leves ou AA por inflamação crônica) costuma cursar com proteinúria marcante e rins aumentados (ao contrário de várias doenças crônicas renais que encolhem). É importante também saber que amiloidose pode ser secundária a discrasias plasmocitárias, como o mieloma múltiplo, mas o achado histológico é amiloide, não o próprio diagnóstico de mieloma. Saber distinguir apresentação clínica, achado histológico e causas é o que resolve a questão rapidinho.

Alternativa A: INCORRETA. Mieloma múltiplo pode levar a acometimento renal por vários mecanismos (injúria por cadeias leves, presença de cilindros, doença por depositos), e é uma causa importante de amiloidose AL. Contudo, o achado da biópsia mencionado — depósitos amorfos coráveis pelo vermelho‑congo — descreve amiloide, não o diagnóstico de mieloma em si. Para afirmar mieloma seria necessário evidências como pico monoclonal no soro/urina, plasmocitose medular, lesões líticas ósseas, entre outros. Portanto, mieloma é uma causa possível da foto, mas a interpretação direta da biópsia aponta para amiloidose, não para o diagnóstico primário de mieloma.

Alternativa B: CORRETA. Amiloidose é exatamente o que o enunciado descreve: depósitos amorfos que coram com vermelho‑congo (e mostram birrefringência verde‑maçã em luz polarizada) correspondem a fibrilas amiloides. Na amiloidose renal a apresentação clássica é proteinúria/nefrótica e os rins frequentemente estão aumentados ao exame de imagem, porque há infiltração intersticial e glomerular por material amiloide. Por isso, esta é a resposta correta.

Alternativa C: INCORRETA. Nefropatia diabética causa proteinúria e pode evoluir para síndrome nefrótica, mas morfologicamente caracteriza‑se por espessamento difuso da membrana basal glomerular e, em estágios avançados, lesões nodulares (Kimmelstiel‑Wilson). Esses depósitos não coram com vermelho‑congo. Além disso, a nefropatia diabética costuma ocorrer em pacientes com longa história de diabetes e os rins geralmente não aparecem aumentados por infiltração amiloide; o padrão histológico é distinto.

Alternativa D: INCORRETA. Linfoma pode infiltrar o rim e causar aumento do órgão, e algumas neoplasias hematológicas estão associadas a síndromes renais, mas depósitos amorfos coráveis pelo vermelho‑congo são típicos de amiloidose e não de infiltração linfomatosa. A presença de vermelho‑congo positivo direciona o diagnóstico para amiloidose e não para linfoma primário renal.

Resposta: Alternativa B