Dica do autor: Na anemia falciforme, o rim é alvo frequente das alterações microvasculares provocadas pela hemoglobina S. O que acontece é uma isquemia medular intermitente com necrose papilar e, em paralelo, hiperfiltração glomerular crônica — combinação que leva a lesão podocitária progressiva. O resultado clínico é proteinúria que pode chegar à faixa nefrótica e evolução para insuficiência renal crônica. Ao microscópio, o padrão mais típico decorrente desse processo é a glomeruloesclerose segmentar e focal: lesões segmentares de esclerose e colapso do floculus, com áreas normais alternando com áreas acometidas, presença de hialinose e perda de podócitos. A imunofluorescência costuma ser pauci‑imune ou inespecífica e a microscopia eletrônica mostra frequentemente efração de processos podocitários. Em resumo: o pulo do gato é lembrar que, na drepanocitose com proteinúria importante, o achado renal mais esperado é uma lesão esclerosante secundária ao estresse hemodinâmico e à isquemia medular — ou seja, glomerulonefrite segmentar e focal.

Alternativa A: INCORRETA. Glomerulopatia de lesão mínima costuma ocorrer em crianças e caracteriza‑se por proteinúria seletiva e aspecto praticamente normal ao exame de luz, com efração difusa dos processos podocitários à microscopia eletrônica. É tipicamente responsiva a corticoides e não é a associação clássica na anemia falciforme, que tende a provocar lesão esclerosante progressiva (FSGS) por hiperfiltração e isquemia crônica.

Alternativa B: INCORRETA. A nefropatia por deposição de IgA apresenta hematuria macroscópica ou microscópica recorrente, com proliferação mesangial e depósitos de IgA na imunofluorescência. Embora possa causar proteinúria, o quadro clínico e a história (anemia falciforme + proteinúria nefrótica progressiva) não são típicos para nefropatia por IgA.

Alternativa C: INCORRETA. Glomerulonefrite membranosa é causa importante de síndrome nefrótica em adultos e mostra espessamento difuso da membrana basal com depósitos subepiteliais granulares na imunofluorescência. Apesar de provocar proteinúria nefrótica, não é o padrão histopatológico classicamente relacionado à anemia falciforme, que favorece lesões esclerosantes secundárias (FSGS) por mecanismos isquêmicos e de hiperfiltração.

Alternativa D: CORRETA. Glomerulonefrite segmentar e focal (FSGS) é o achado renal mais provável na drepanocitose com proteinúria em faixa nefrótica. A fisiopatologia envolve isquemia medular, hiperfiltração compensatória e lesão podocitária, culminando em esclerose segmentar e focal, hialinose e efração podocitária ao ME. Clinicamente explica a proteinúria de 4,5 g/24h e o comprometimento progressivo da função renal observado no caso.

Resposta: Alternativa D