Dica do autor: A estenose aórtica degenerativa em idosos é a causa mais comum de obstrução ao fluxo de saída do ventrículo esquerdo. O que determina sintomas e prognóstico é a gravidade da obstrução e a capacidade do VE de gerar pressão suficiente: quando a velocidade transvalvar é muito alta e o sopro tem pico tardio, geralmente estamos diante de estenose severa. Clinicamente, o pulo do gato é saber reconhecer o padrão do sopro — sopro sistólico em crescendo-decrescendo, mais audível no foco aórtico (B2 direito, 2º EIC direito), que irradia para carótidas — associado ao pulso carotídeo parvus et tardus (batimento fraco e tardio). Sintomas clássicos são: dispneia de esforço, angina e síncope/produtos de baixo débito; qualquer sintoma em estenose severa muda o jogo: indicação de intervenção valvar para melhorar sobrevida e sintomas. Diagnóstico definitivo e quantificação da gravidade se fazem por ecocardiograma transtorácico (área valvar <1,0 cm², velocidade máxima ≥4,0 m/s ou gradiente médio ≥40 mmHg definem estenose severa na maioria dos cenários). A conduta definitiva em paciente sintomático com estenose aórtica severa é a substituição valvar (cirúrgica ou transcateter conforme avaliação de risco, anatomia e decisão pela equipe multidisciplinar). Exames complementares como ECG (hipertrofia ventricular esquerda frequente) e radiografia de tórax ajudam, mas não substituem a eco para quantificação. Testes de esforço são úteis para descobrir sintomas em pacientes assintomáticos ou em dúvida diagnóstica, não para postergar cirurgia em sintomáticos.

Alternativa A: INCORRETA. Insuficiência mitral primária tem sopro holossistólico, mais audível no ápice e irradiando para axila, não o sopro ejetivo em foco aórtico que descreve estenose aórtica. Além disso, a apresentação clássica da IM degenerativa costuma trazer sintomas de congestão por regurgitação crônica e aumento das câmaras esquerdas — a medida inicial é eco, sim, mas o cenário clínico e o padrão auscultatório não batem com o quadro sugerido pela questão. ECG costuma mostrar sinais de sobrecarga auricular/esquerda em regurgitação crônica, não o padrão de LVH isolado típico de estenose.

Alternativa B: INCORRETA. Insuficiência aórtica causa um sopro diastólico decrescente (regurgitação diastólica), com sinais associados como pulso amplo/“water-hammer” e pressão de pulso aumentada — quadro bem diferente do sopro sistólico e da presença de pulso parvus et tardus. A ecocardiografia é o exame-chave para AI também, mas a descrição clínica e o ECG típico não sustentam essa hipótese.

Alternativa C: INCORRETA. Estenose pulmonar grave é rara em adultos e geralmente congênita; o sopro é sistólico, mas centrado no foco pulmonar (2º EIC esquerdo) e pode irradiar para a face/ pescoço. A valvoplastia com balão é indicada em estenose pulmonar congênita selecionada, mas no adulto idoso com quadro progressivo de dispneia e achados compatíveis com obstrução aórtica, isso não faz sentido. Além disso, alterações eletrocardiográficas e o padrão de radiação do sopro não condizem com estenose pulmonar.

Alternativa D: CORRETA. Paciente idoso com piora da capacidade funcional por dispneia e sinais clínicos compatíveis com estenose aórtica severa tem indicação de substituição valvar para alívio dos sintomas e melhoria do prognóstico. A troca valvar (cirúrgica ou por via transcateter) é a intervenção que modifica desfecho em estenose severa sintomática. Antes da cirurgia, faz-se a confirmação e quantificação por ecocardiograma e avaliação pela equipe multidisciplinar (incluindo risco cirúrgico e coronariografia quando indicada), mas a ideia é: paciente sintomático = tratamento definitivo (troca valvar), e não apenas investigação adicional ou medida paliativa.

Alternativa E: INCORRETA. Ergometria pode ser útil em pacientes assintomáticos com estenose moderada a grave para revelar sintomas ou reduzir a dúvida sobre indicação de intervenção; no entanto, em paciente com sintomas atribuíveis à estenose (NYHA II neste caso) e sinais de gravidade, aguardar ou apenas fazer teste de esforço seria um erro. Em resumo: sintomático com estenose severa → indicar substituição valvar, não ergometria diagnóstica como conduta definitiva.

Resposta: Alternativa D