Dica do autor: Na gravidez há aumento progressivo do débito cardíaco (até 30–50%), expansão do volume plasmático, taquicardia e redução da resistência vascular sistêmica. O pulo do gato é que, na estenose mitral, o problema não é tanto o volume em si, mas o gradiente que se forma entre átrio esquerdo e ventrículo esquerdo quando o orifício valvar é fixo: qualquer aumento do débito ou da frequência cardíaca reduz o tempo de enchimento diastólico e eleva a pressão no átrio esquerdo, levando a congestão pulmonar e dispneia. Por isso a clínica costuma se precipitar no segundo trimestre, quando o débito já está aumentado e as pacientes perdem a margem hemodinâmica. Além disso, gestantes com estenose mitral têm maior risco de fibrilação atrial e tromboembolismo. Em contrapartida, lesões regurgitantes crônicas (ex.: insuficiência aórtica ou tricúspide) e muitas estenoses isoladas do lado direito costumam ser melhor toleradas pela dinâmica circulatória da gravidez, salvo quando são muito graves.

Alternativa A: INCORRETA. A estenose pulmonar é geralmente uma cardiopatia congênita e, quando leve a moderada, costuma ser bem tolerada na gravidez. O ventrículo direito lida razoavelmente com o aumento de volume, e sintomas só aparecem em estenose pulmonar grave ou quando há hipertensão pulmonar associada. Não é a valvulopatia clássica que se agrava com a gestação.

Alternativa B: INCORRETA. A insuficiência aórtica crônica costuma ser melhor tolerada na gravidez porque a redução da resistência vascular sistêmica e o aumento do débito reduzem a pós-carga e, na prática, podem diminuir a pressão regurgitante relativa. Pacientes com insuficiência aórtica grave e sintomática podem descompensar, mas, no conjunto, AR não é a lesão tipicamente associada à precipitação de sintomas na gestação como a estenose mitral.

Alternativa C: CORRETA. Estenose mitral é a valvulopatia clássica que se agrava na gravidez. O aumento do volume circulante e da frequência cardíaca eleva o gradiente transmitral, aumenta a pressão atrial esquerda e provoca dispneia, edema pulmonar e risco de fibrilação atrial. É a situação em que comumente vemos piora clínica no segundo trimestre em diante, e que pode exigir manejo específico (controle da frequência, diuréticos, anticoagulação se fibrilação e, em casos selecionados, intervenção percutânea durante a gestação).

Alternativa D: INCORRETA. A insuficiência tricúspide isolada, quando crônica e não grave, costuma ser bem tolerada na gravidez; os sintomas só aparecem de forma significativa se houver insuficiência tricúspide grave ou doença do ventrículo direito/hipertensão pulmonar associada. Assim, não é a resposta esperada para a pergunta.

Resposta: Alternativa C