Dica do autor: Quando o paciente chega com dor precordial pouco característica e recorrente, o pulo do gato é estimar a probabilidade pré-teste de doença arterial coronariana (DAC) e escolher o exame não invasivo adequado. Em linhas gerais: pacientes com probabilidade baixa-benefício baixo de investigação invasiva; para probabilidade intermediária, priorizamos testes não invasivos que forneçam informação funcional (teste de esforço, cintilografia de perfusão) ou anatômica (angio-TC coronariana) conforme capacidade de exercício, eletrocardiograma basal e fatores técnicos. A arteriografia coronariana é exame invasivo, com risco procedimental, uso de contraste e radiação, e deve ser reservada para situações com indicação terapêutica provável (suspeita forte de obstrução hemodinamicamente significativa, síndromes coronarianas agudas, ou quando revascularização está sendo considerada após testes não invasivos positivos). Em resumo: não se deve começar por um cateterismo diagnóstico em um quadro sem sinais de alto risco; antes, faz-se teste de esforço (se possível) ou imagem não invasiva conforme o caso.

Alternativa A: CORRETA. A arteriografia coronariana (cateterismo) é invasiva e indicada quando há alto índice de suspeita de DAC com critério para intervenção, em síndromes coronarianas agudas, ou quando testes não invasivos mostraram isquemia significativa ou discordância clínica. No paciente com dor precordial atípica e recorrente, sem sinais de alto risco, iniciar pela arteriografia expõe o paciente a riscos desnecessários (complicações vasculares, infarto, AVC, nefropatia por contraste) e custo maior. Por isso, deve-se evitar o cateterismo como investigação inicial.

Alternativa B: INCORRETA. A angiotomografia coronariana é exame não invasivo que fornece imagem anatômica das artérias coronárias. Tem alto valor preditivo negativo em pacientes com baixa a intermediária probabilidade pré-teste: é ótima para excluir DAC obstrutiva. Limitações incluem artefatos por calcificação coronariana, taquicardia não controlada e necessidade de contraste/radioação, mas ainda assim é uma opção razoável como primeiro exame em muitos casos ambulatoriais com dor atípica.

Alternativa C: INCORRETA. A cintigrafia miocárdica (perfusão) é um teste funcional de isquemia indicado quando o teste de esforço é inconclusivo ou o paciente não pode se exercitar, ou quando existe ECG basal com alterações que impedem interpretação. Fornece boa sensibilidade e especificidade para isquemia e é apropriada como investigação inicial em pacientes com probabilidade intermediária quando se busca avaliar impacto funcional das lesões antes de pensar em cateterismo.

Alternativa D: INCORRETA. O teste de esforço (ergométrico) continua sendo o exame inicial de escolha para muitos pacientes com dor torácica de provável origem isquêmica, desde que o indivíduo consiga se exercitar e o ECG de repouso seja interpretável. É barato, acessível e dá informação funcional prognóstica. Caso o teste seja positivo ou inconclusivo, avançamos para imageologia complementar; mas não é um exame que se deva evitar inicialmente em paciente adequado.

Resposta: Alternativa A