Dica do autor: Em IAM de parede inferior é imprescindível pensar na participação do ventrículo direito. Sinais como jugulares túrgidas, hipotensão com preenchimento venoso preservado e bradicardia sugerem infarto do ventrículo direito ou aumento do tônus vagal. O pulo do gato aqui é lembrar que o ventrículo direito é muito dependente de pré-carga: reduções do retorno venoso (por nitratos, por exemplo) podem precipitar colapso hemodinâmico. Assim, a abordagem inicial é pragmática e objetiva: reposição volumétrica cuidadosa para melhorar o débito, atropina se a bradicardia for sintomática e avaliação ecocardiográfica para confirmar disfunção do ventrículo direito e guiar condutas. Marcapasso transcutâneo ou transvenoso têm papel quando a bradicardia é refratária ou há bloqueios de alto grau, mas não são sempre a primeira medida. Além disso, agentes inotrópicos vasodilatadores (dobutamina) ou puramente vasopressores devem ser usados com cautela e orientados pelo eco e pelo equilíbrio volemia/pressão.

Alternativa A: INCORRETA. Nitrato e aspirina: embora a aspirina seja parte do tratamento inicial do IAM, os nitratos sistêmicos são contraindicados ou devem ser usados com extrema cautela no infarto do ventrículo direito devido ao risco de reduzir a pré-carga e agravar a hipotensão. Dopamina pode aumentar a frequência e a pressão, mas não é a medida inicial de escolha quando há resposta a volume e atropina; além disso, seu uso indiscriminado pode aumentar a demanda miocárdica e arritmias. Ou seja: mistura de medidas certas (aspirina) com medidas potencialmente deletérias (nitrato) — não é a melhor conduta precoce.

Alternativa B: INCORRETA. Novamente, o nitrato está aqui como problema: pode precipitar piora hemodinâmica no infarto com comprometimento do ventrículo direito. Dobutamina é um inotrópico útil em choque cardiogênico por disfunção ventricular esquerda ou quando há hipoperfusão refratária, mas no cenário descrito o primeiro passo é replecionar volêmico e tentar atropina para bradicardia sinusal; além disso, dobutamina pode vasodilatar e não é ideal antes de avaliar volume e função do VD com ecocardiografia.

Alternativa C: CORRETA. Expansão volêmica cuidadosa: aumenta pré-carga do VD e pode reverter hipotensão se a causa for baixa pré-carga. Atropina: é a primeira linha para bradicardia sintomática por excesso vagal ou disfunção sinusal, especialmente se houver hipotensão. Ecocardiograma: chave para confirmar envolvimento do VD, avaliar função, guiar necessidade de inotrópicos, drenagem de tamponamento diferencial e planejar revascularização. Essa tríade é o pacote das medidas precoces que salva o paciente sem causar dano iatrogênico — fique ligado que se a bradicardia ou o bloqueio progredirem e não responderem, o pacing vira necessária, mas só depois dessas medidas iniciais.

Alternativa D: INCORRETA. Colocar marcapasso externo transcutâneo de urgência não é o primeiro passo automático. É uma opção temporizadora quando há bradicardia grave sintomática que não responde a atropina e volume, ou em bloqueios de alto grau. Além disso, em pacientes com bom tônus e resposta a atropina/volume, o marcapasso pode ser evitado ou adiado. Ou seja: tem indicação, mas não como medida inicial rotineira.

Alternativa E: INCORRETA. "Instalação de eletrodo de marca-passo externo por punção nervosa" é uma descrição incorreta e confusa da técnica. O marcapasso transvenoso (implantação de eletrodo via veia) pode ser necessário se a bradicardia for refratária, mas não se faz por "punção nervosa" — além disso, não é a medida precoce de escolha enquanto o paciente responde a volume, atropina e avaliação ecocárdica.

Resposta: Alternativa C