Dica do autor: Na prática clínica o primeiro passo para interpretar uma acidose metabólica é confirmar se é metabólica pura (checar compensação respiratória com a fórmula de Winter) e calcular o ânion gap (AG = Na - [Cl + HCO3]). Aqui a compensação respiratória está adequada (pCO2 prevista ≈ 1,5 × HCO3 + 8 ≈ 32 mmHg), ou seja, é uma acidose metabólica simples. O AG calculado é 134 - (108 + 16) = 10 mEq/L, ou seja, dentro da faixa normal — característico de uma acidose metabólica hiperclorêmica (ânião-gap normal). O pulo do gato: causas com ânion gap aumentado (ácidos orgânicos, corpos cetônicos, intoxicações por metanol/etilenoglicol) ficam menos prováveis; já perdas de bicarbonato ou defeitos na excreção renal de ácidos (diarreia, acidose tubular renal, uso de diuréticos inibidores de anidrase carbônica, hipoaldosteronismo tipo 4) costumam produzir o padrão hiperclorêmico como o observado. Fique ligado também nas pistas clínicas (hiperpotassemia sugere hipoaldosteronismo/ RTA tipo 4; histórico de diabetes descompensada aponta para cetoacidose, que aqui não bate com o AG).

Alternativa A: INCORRETA. O hipoaldosteronismo primário (ou deficiência de atividade mineralocorticoide) provoca redução da secreção de H+ e NH4+ no túbulo coletor, levando a uma acidose metabólica de ânion gap normal (hiperclorêmica) frequentemente associada à hiperpotassemia. Os dados laboratoriais (AG ≈ 10, HCO3 16, Cl elevado) são compatíveis com esse quadro, portanto não é a alternativa que fica improvável.

Alternativa B: CORRETA. A cetoacidose diabética causa uma acidose metabólica com aumento do ânion gap, devido ao acúmulo de corpos cetônicos (acetoacetato e beta-hidroxibutirato). Com as concentrações fornecidas o AG é normal (~10), o que torna pouco provável o diagnóstico de cetoacidose diabética — por isso esta é a opção que se marca como improvável.

Alternativa C: INCORRETA. A acidose tubular renal (especialmente tipos 1 e 2) geralmente cursa com acidose metabólica de ânion gap normal/hiperclorêmica. Os achados aqui (HCO3 baixo, Cl elevado, AG normal) são compatíveis com RTA, portanto não é a alternativa improvável.

Alternativa D: INCORRETA. Diarreia grave promove perda de bicarbonato intestinal e reabsorção de cloreto, resultando em acidose metabólica hiperclorêmica com ânion gap normal. Logo, o perfil laboratorial apresentado casa bem com diarreia como causa da acidose, não sendo a opção improvável.

Alternativa E: INCORRETA. A intoxicação por acetazolamida (inibidor da anidrase carbônica) causa perda renal de bicarbonato e acidose metabólica hiperclorêmica de ânion gap normal — exatamente o padrão que vemos aqui. Portanto também não é a alternativa improvável.

Resposta: Alternativa B