Dica do autor: O pulo do gato aqui é lembrar que, especialmente em pacientes idosos, diabéticos e com múltiplos fatores de risco, a apresentação do infarto pode ser atípica — dor epigástrica, falta de ar e sudorese podem ser tudo o que o paciente tem de queixa. Nos primeiros momentos a ECG pode estar normal e as enzimas cardíacas tardarem a se elevar; por isso não dá pra “descartar” um evento isquêmico só porque a primeira bateria de exames veio limpa. Em prática clínica, com alta suspeita pré-teste (idade, tabagismo, diabetes, HAS) a conduta é monitorar, repetir ECG seriados e dosagem de troponina/CK-MB em intervalos recomendados, iniciar medidas para síndrome coronariana aguda enquanto se aguarda definição (antiplaquetário, controle de dor/isquemia, oxigenação se dessaturado, nitrato se não houver contra‑indicação, avaliação para reperfusão se houver critérios). Em suma: na dúvida, trate como síndrome coronariana aguda em evolução até prova em contrário.

Alternativa A: CORRETA. “IAM em evolução” é a hipótese mais provável. O paciente tem múltiplos fatores de risco e sintomas autonômicos (sudorese, dispneia) associados à dor epigástrica — quadro clássico de apresentação atípica de isquemia, comum em idosos e diabéticos. ECG e marcadores podem ser normais nas primeiras horas do evento; isso não exclui o diagnóstico. O raciocínio correto é suspeitar de síndrome coronariana aguda, monitorar, repetir ECG e troponina e iniciar medidas de tratamento e investigação para infarto em evolução.

Alternativa B: INCORRETA. Síndrome dispéptica pode causar dor epigástrica, mas geralmente vem acompanhada de sinais e sintomas digestivos (refluxo, náuseas/vômitos relacionados à alimentação, melhora com antiácidos) e sem sudorese profusa ou dispneia isolada. Diante de um paciente com fatores de risco cardiovascular importantes e sintomas autonomicamente carregados, a probabilidade de isquemia cardíaca é maior do que de simples dispensão funcional. Ou seja: não feche o diagnóstico gastrointestinal antes de excluir causa cardíaca.

Alternativa C: INCORRETA. Dissecção da aorta costuma cursar com dor súbita, muito intensa, em facada/rasgando, frequentemente irradiando para as costas, e pode haver assimetria de pulsos ou pressão arterial. Pode causar comprometimento hemodinâmico. Embora ECG e enzimas possam ser não diagnósticos, o padrão clínico difere bastante do quadro apresentado — aqui a dor é epigástrica e há sudorese/dispneia sem o quadro de dor lancinante e sinais de dissecção.

Alternativa D: INCORRETA. Pleurite provoca dor pleurítica — pontada que piora com inspiração profunda ou tosse — frequentemente associada a doenças respiratórias (infecção, embolia, pneumotórax). A sudorese profusa e a apresentação insidiosa em paciente com múltiplos fatores de risco cardiovascular tornam a hipótese pleurítica menos provável. Além disso, pleurite costuma ter achados ao exame pulmonar e alterações na radiografia/TC torácica, que não são descritas aqui.

Resposta: Alternativa A