Dica do autor: Na gestação, o aumento do volume plasmático e do débito cardíaco exerce pressão extra sobre valvas e câmaras cardíacas já comprometidas. A estenose mitral, tipicamente causada por febre reumática em adultos jovens, traduz-se por obstrução ao enchimento diastólico do ventrículo esquerdo, com consequente aumento da pressão atrial esquerda, congestão venocapilar pulmonar e edema. Com o incremento do débito e da frequência cardíaca na gravidez, o tempo de diástole encurta — o que piora a passagem do sangue pela válvula estreitada — precipitando dispneia progressiva, ortopneia, edema e episódios de edema pulmonar. A fibrilação atrial é uma complicação clássica da hipertensão atrial esquerda crônica, descompensando ainda mais o quadro hemodinâmico por perda do impulso atrial e irregularidade da resposta ventricular. Achados eletrocardiográficos podem mostrar desvio de eixo para a direita quando há hipertensão pulmonar crônica secundária, e a ausculta pode ficar prejudicada na gestante; por isso, o pulo do gato é relacionar dispneia progressiva, congestão pulmonar com estertores, FA e início durante o 2.º–3.º trimestres com estenose mitral como diagnóstico mais provável.

Alternativa A: INCORRETA. Pré‑eclâmpsia costuma cursar com hipertensão arterial e proteinúria/alterações de órgãos-alvo; a paciente apresenta PA normal (110 x 70 mmHg) e o quadro clínico descrito — fibrilação atrial, estertores bilaterais progressivos e desvio de eixo para a direita — não é típico isoladamente de pré‑eclâmpsia. A pré‑eclâmpsia pode causar edema e insuficiência respiratória em formas graves, mas haveria sinais hipertensivos e alterações laboratoriais esperadas; portanto essa não é a melhor explicação do conjunto de sinais e sintomas.

Alternativa B: INCORRETA. Miocardiopatia periparto é causa importante de insuficiência cardíaca relacionada à gestação, geralmente no final da gestação ou até cinco meses pós‑parto, com disfunção sistólica e sintomas de fraqueza, dispneia e edema. Porém, a apresentação típica é de cardiomegalia e IC sistólica com ritmo sinusal e não costuma haver fibrilação atrial como primeiro achado clássico; além disso, ocorre habitualmente no fim da gestação ou pós‑parto imediato, não tipicamente com evolução crônica de semanas antes de 30 semanas. Ainda, a presença de estertores até o terço médio e histórico compatível com agravamento por aumento de débito favorece mais uma lesão valvar crônica descompensada do que cardiomiopatia periparto neste caso.

Alternativa C: CORRETA. Estenose mitral explica o quadro de forma elegante: jovem mulher, sintomas progressivos de congestão pulmonar (dispneia, ortopneia, estertores), edema periférico e fibrilação atrial rápida — resultado da dilatação e hipertensão atrial esquerda. Na gravidez, o aumento de volume e da frequência cardíaca exacerba a obstrução mitral e provoca edema pulmonar. O desvio do eixo para a direita é coerente quando já existe hipertensão pulmonar secundária. O conjunto clínico é clássico para estenose mitral descompensada na gestação.

Alternativa D: INCORRETA. Tromboembolismo pulmonar costuma apresentar início agudo de dispneia, dor pleurítica, taquicardia sinusal e, em casos graves, hipotensão ou sinais de sobrecarga do ventrículo direito (que podem provocar desvio de eixo). Contudo, espera‑se geralmente ausculta pulmonar relativamente limpa (sem estertores bilaterais difusos) porque a obstrução é vascular, não congestiva. A evolução subaguda/progressiva ao longo de semanas até ortopneia e a presença de fibrilação atrial tornam o tromboembolismo menos provável como explicação principal.

Resposta: Alternativa C