Dica do autor: O que chama atenção nesse caso é a história clássica: queimação epigástrica crônica seguida por um episódio súbito de dor intensa e generalizada com rigidez abdominal. Esse padrão é típico de perfuração de víscera oca — especialmente úlcera duodenal — porque uma perfuração libera conteúdo gástrico/duodenal e ar livre na cavidade peritoneal, provocando peritonite química aguda, que gera dor súbita, defesa e rigidez. A dor pode inicialmente localizar-se no epigástrio e depois “migrar” conforme o ar e o líquido se deslocam por gravidade ao longo dos corredores peritoneais (por exemplo, em direção ao flanco e fossa ilíaca direita), simulando um quadro de apendicite. Hemograma com leucocitose discreta e amilase levemente elevada é compatível — a amilase pode aumentar por irritação peritoneal ou pela passagem de enzimas digestivas. Radiografia sem pneumoperitônio não afasta a perfuração; até 30% dos casos podem não mostrar ar livre em posições convencionais. O diagnóstico é clínico: quadro de dor súbita, rigidez e sinal de peritonite devem levar à suspeita imediata de perfuração e à conduta cirúrgica urgente após estabilização — não espere ter imagem clássica. Fique ligado também nos fatores de risco (uso de AINEs, história de dispepsia, tabagismo), mas o pulo do gato é reconhecer a evolução de dor epigástrica crônica para peritonite aguda.

Alternativa A: INCORRETA. Apendicite aguda costuma começar com dor periumbilical que migra para fossa ilíaca direita ao longo de horas, com progressão gradual, e raramente há antecedentes de queimação epigástrica por meses. Além disso, a apendicite típica não costuma causar dor epigástrica súbita e intensa com rigidez difusa imediata—isso sugere peritonite generalizada. A migração da dor neste caso se dá por deslocamento de conteúdo intraperitoneal e não por evolução típica de apendicite. Por fim, a amilase discretamente aumentada e o quadro inicial de queimação favorecem diagnóstico diferente.

Alternativa B: INCORRETA.Divertículo de Meckel pode inflamar e dar quadro semelhante ao da apendicite (dor em fossa ilíaca direita), mas é bem menos comum e não costuma ter antecedentes de dispepsia epigástrica por meses. Também não explica a dor súbita e intensa com rigidez difusa típica de perfuração de víscera oca. Além disso, o perfil epidemiológico e a história prévia de queimação epigástrica apontam mais para doença ulcerosa péptica complicada.

Alternativa C: INCORRETA.Pancreatite aguda causa dor epigástrica intensa que irradia para as costas, náuseas e vômitos, e elevação marcada de amilase e/ou lipase. Aqui a amilase está apenas discretamente aumentada, sem quadro compatível de pancreatite (ausência de irradiação característica, vômitos intensos, fatores de risco claros). Além disso, pancreatite raramente se manifesta com rigidez abdominal generalizada precoce como numa peritonite por perfuração; e a migração da dor para fossa ilíaca direita não é uma característica esperada.

Alternativa D: CORRETA.Úlcera duodenal perfurada explica perfeitamente a sequência: história prévia de queimação epigástrica (dispepsia ulcerosa) seguida por dor epigástrica súbita e intensa quando ocorre a perfuração, evoluindo para peritonite com rigidez difusa, sudorese, taquicardia e imobilidade por dor. A migração da dor para o flanco e fossa ilíaca direita pode ocorrer pelo deslocamento de ar e líquido pelo peritônio, mimetizando apendicite. A radiografia pode não mostrar pneumoperitônio; a ausência de achados radiográficos não afasta a perfuração. A conduta é estabilização e avaliação cirúrgica urgente (confirmação e reparo), pois é uma emergência.

Resposta: Alternativa D