Dica do autor: Abordar um abdome agudo é, na prática, reconhecer padrões clínicos. Dor de início súbito e intensa em epigástrio que em poucas horas evolui para dor difusa com abdome tenso e doloroso à palpação é o quadro clássico de peritonite difusa — tipicamente química seguida de bacteriana — como acontece após perfuração de víscera oca. O pulo do gato é distinguir perfurativo (sinais de peritonite generalizada, abdome em tábua, rigidez), do hemorrágico (hipotensão, palidez, distensão abdominal progressiva), do inflamatório localizado (dor localizada, sinais focais, febre e leucocitose) e do vascular (dor intensa, muitas vezes com pouco achado ao exame inicial — “dor desproporcional”). Em pacientes jovens e tabagistas a ideia de perfuração por úlcera péptica ganha força, já que úlcera perfurada é causa comum de pneumoperitônio e peritonite clínica aguda. Por outro lado, pancreatite provoca dor epigástrica intensa, mas geralmente com exame abdominal menos rígido inicialmente e com história/lesões laboratoriais sugestivas; apendicite tem quadro mais subagudo e migração da dor; sangramentos digestivos agudos levam mais a sinais hemodinâmicos do que a um abdome em tábua logo no início.

Alternativa A: INCORRETA. Abdome agudo hemorrágico costuma apresentar sinais de perda sanguínea (taquicardia, hipotensão, palidez, às vezes distensão abdominal se hemoperitônio) e nem sempre dor epigástrica inicial que vira peritonite difusa em poucas horas. Sangramento de úlcera péptica é causa importante de hemorragia digestiva alta, mas o quadro descrito aponta mais para perfuração com peritonite do que para sangramento isolado.

Alternativa B: INCORRETA. Apendicite aguda é a causa mais frequente de abdome agudo em geral, especialmente em jovens, mas o padrão clássico é dor periumbilical que migra para fossa ilíaca direita, acompanhada de náuseas e febre; não costuma iniciar como dor epigástrica súbita que rapidamente generaliza para peritonite difusa com abdome tenso. Portanto, o quadro não bate com apendicite típica.

Alternativa C: INCORRETA. Pancreatite aguda realmente cursa com dor epigástrica intensa que pode irradiar para as costas e causar grande desconforto, mas o exame costuma mostrar dor localizada ao epigástrio/hipocôndrio e sinais sistêmicos (taquicardia, febre, alterações laboratoriais — amilase/lipase). A evolução em poucas horas para abdome tenso e doloroso difusamente sugere irritação peritoneal por conteúdo gástrico/intestino (perfuração) mais do que pancreatite isolada.

Alternativa D: CORRETA. O quadro descrito é altamente sugestivo de abdome agudo perfurativo: início súbito de dor epigástrica (localização típica de úlcera péptica) com rápida generalização da dor e sinais de peritonite (abdome tenso e doloroso). A perfuração de úlcera péptica é uma das causas mais comuns desse padrão e casa bem com o perfil do paciente (jovem e tabagista), sendo a melhor explicação diagnóstica entre as opções dadas.

Alternativa E: INCORRETA. Abdome agudo vascular (isquemia mesentérica) provoca dor abdominal intensa e desproporcional ao exame, geralmente em pacientes com fatores de risco cardiovasculares importantes, idade avançada ou arritmias; é incomum em um adulto jovem apenas tabagista. Além disso, na isquemia a progressão costuma ser mais subaguda e sem o quadro típico de peritonite generalizada imediato descrito aqui.

Resposta: Alternativa D