Dica do autor: O quadro descrito é clássico de síndrome aórtica aguda, em especial dissecção de aorta: dor torácica súbita, intensa, com irradiação para dorso/epigástrio, sudorese e sinais de ativação simpática. Na radiografia de tórax, o achado que mais chama atenção é o alargamento do mediastino — o famoso sinal que faz você “bater o olho e saber” que é preciso pensar em aorta. O pulo do gato no manejo é identificar rapidamente se o paciente está estável hemodinamicamente e, a partir daí, escolher o exame adequado: em pacientes estáveis, a angiotomografia computadorizada com protocolo para aorta é o padrão-ouro para confirmar e caracterizar a dissecção; em instáveis, o ecocardiograma transesofágico é a alternativa mais útil no leito. No tratamento inicial, o objetivo é reduzir imediatamente a força de cisalhamento na parede aórtica — controle da dor, bloqueador beta IV (para reduzir FC e pressão de pulso) e, se necessário, vasodilatador arterial (nitroprussiato) só após controle da frequência cardíaca. Atenção: algumas condutas que são corretas no infarto agudo do miocárdio (como trombólise) são potencialmente fatais na dissecção e devem ser evitadas quando houver suspeita clínica e radiográfica de dissecção aórtica. Fique ligado: identificar o padrão clínico e a radiografia é metade da batalha — a imagem definitiva em paciente estável é a angiotomografia.

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar trombolítico. A trombólise é indicada em certos casos de infarto com supradesnivelamento de ST quando não há acesso a ICP em tempo hábil, mas é contraindicada na dissecção de aorta — pode precipitar hemorragia maciça, tamponamento e morte. Como há forte suspeita clínica de dissecção (dor súbita irradiada ao dorso, possível alargamento mediastinal), trombolisar seria um erro grave. No fim das contas: nunca trombolise se houver suspeita de síndrome aórtica aguda.

Alternativa B: INCORRETA. Realizar cateterismo cardíaco. O cateterismo coronariano (ICP) é o passo lógico diante de um infarto agudo com confirmação clara por ECG e clínica compatível, mas quando há suspeita de dissecção aórtica ele não deve ser a primeira medida diagnóstica. Além do risco de atrasar o diagnóstico da aorta, a manipulação cateterística pode ser perigosa se a anatomia aórtica estiver comprometida. Se o ECG mostrasse um STEMI sem sinais de dissecção, o cateterismo seria indicado; neste caso, porém, o quadro e a radiografia favorecem investigar aorta primeiro.

Alternativa C: INCORRETA. Iniciar nitroprussiato de sódio. Nitroprussiato é um vasodilatador arterial potente e útil para reduzir a pressão em dissecção, mas há um detalhe clínico importante: usar nitroprussiato isoladamente pode provocar taquicardia reflexa e aumentar o cisalhamento se a frequência cardíaca não estiver controlada. A sequência correta é primeiro um bloqueador beta IV (p. ex. esmolol) para reduzir FC e dP/dt, e só então acrescentar nitroprussiato se necessário para atingir metas pressóricas. Assim, iniciar nitroprussiato como primeira medida não é a conduta mais adequada.

Alternativa D: CORRETA. Realizar angiotomografia de aorta. Diante de forte suspeita clínica e achado radiográfico sugestivo (alargamento mediastinal), em paciente relativamente estável, a angiotomografia com contraste é o exame de escolha para confirmar dissecção, definir tipo (A ou B), extensão e planejar conduta (cirurgia emergente para tipo A ou manejo clínico/endo/intervencionista para tipo B conforme critérios). É o próximo passo lógico e seguro antes de qualquer terapia potencialmente deletéria como trombólise ou intervenção coronariana.

Resposta: Alternativa D