Dica do autor: O quadro descrito é clássico de hidrocefalia de pressão normal (HPN): a tríade de marcha lenta/arrastada com quedas, déficit cognitivo (principalmente memória recente e subcortical) e incontinência urinária, com evolução subaguda a crônica. Na HPN há dilatação ventricular desproporcional ao grau de atrofia cortical, causada por disfunção da absorção do líquor; isso gera sofrimento periventricular por distensão e isquemia da substância branca, explicando a alteração de marcha e os déficits cognitivos. O pulo do gato no diagnóstico é bater o olho na tomografia/ressonância e ver ventrículos grandes com sinais de fluxo transependimário — e então confirmar se o paciente responde à retirada de grande volume de líquor (testes de punção lombar terapeutica ou drenagem lombar externa) para prever benefício da cirurgia. O tratamento definitivo e mais indicado quando há resposta ao teste é a derivação do líquor — geralmente ventriculoperitoneal — lembrando que a melhora é mais acentuada na marcha, menos previsível na cognição e na continência. Fique ligado aos riscos: infecção, obstrução, e superdrenagem com hematomas subdurais.

Alternativa A: INCORRETA. Anticolinesterásicos (ex.: donepezila) são utilizados no tratamento de demências tipo Alzheimer e podem melhorar sintomas cognitivos em síndromes colinérgicas; porém não tratam a causa do quadro aqui, que é hidrodinâmica do líquor. Na HPN, a intervenção é mecânica (derivação do líquor) e o uso de anticolinesterásicos não é terapia de escolha — pode até confundir a avaliação da resposta ao tratamento adequado.

Alternativa B: INCORRETA. Acetazolamida reduz a produção de líquor pela inibição da anidrase carbônica e tem papel ocasional em hipertensão intracraniana idiopática; mas não é tratamento de escolha para HPN crônica. Qualquer benefício seria transitório e não corrige o problema de reabsorção/compartimentalização que leva à ventriculomegalia. Portanto, não substitui a derivação quando indicada.

Alternativa C: CORRETA. A derivação ventriculoperitoneal é o tratamento definitivo mais indicado quando há quadro compatível com hidrocefalia de pressão normal e achados de imagem condizentes, especialmente se há resposta positiva ao teste de retirada de líquido. O procedimento desvia o líquor para a cavidade peritoneal, aliviando a pressão e reduzindo a distensão ventricular, com melhora marcada da marcha na maioria dos casos e potencial recuperação parcial da cognição e continência. É importante selecionar bem o paciente e orientar sobre riscos e necessidade de seguimento.

Alternativa D: INCORRETA. Drenagem de coleção subdural só é indicada se houver, de fato, hematoma ou hygroma subdural responsável pelos sintomas. No caso em questão a imagem e a tríade clínica apontam para HPN, sem evidência de coleção subdural a justificar drenagem. Além disso, drenagem subdural não corrige a fisiopatologia da hidrocefalia de pressão normal.

Resposta: Alternativa C