Dica do autor: Estamos diante de um quadro típico de diabetes tipo 2: mulher de meia‑idade com obesidade (IMC ≈ 31 kg/m²), glicemias de jejum persistentemente elevadas apesar de intervenção comportamental por 60 dias. O pulo do gato é lembrar que o primeiro passo farmacológico recomendado é iniciar um sensibilizador de insulina, preferencialmente metformina, salvo contraindicações. Metformina age reduzindo a produção hepática de glicose e melhorando a sensibilidade periférica à insulina, costuma ser neutra ou levar a certa perda de peso, tem baixo risco de hipoglicemia isolada e bom perfil custo‑benefício. Iniciar com dose baixa e escalar progressivamente reduz efeitos gastrointestinais; monitorar função renal e ajustar conforme eGFR. Se após titulação adequada e tempo razoável de tratamento as metas glicêmicas não forem atingidas, adiciona‑se uma segunda droga — a escolha depende do risco de hipoglicemia, do efeito sobre peso, de comorbidades cardiovasculares e de custo. Insulina é reservada para hiperglicemia muito severa, sintomas catabólicos, descompensação aguda ou quando terapêuticas orais não são suficientes ou contraindicadas. Cirurgia metabólica tem indicação em obesidade mais grave com falha terapêutica, não é primeira linha para IMC ≈ 31 sem indicação específica.

Alternativa A: INCORRETA. Secretagogos (como sulfonilureias ou meglitinidas) estimulam a secreção de insulina e podem reduzir a glicemia, mas não tratam a resistência insulínica fundamental do diabetes tipo 2. Além disso, promovem ganho de peso e têm maior risco de hipoglicemia, especialmente em uso isolado. Não são a primeira opção quando o paciente é elegível para um sensibilizador (metformina).

Alternativa B: CORRETA. Sensibilizador de insulina — ou seja, iniciar metformina — é a conduta mais adequada. Ela endereça o mecanismo fisiopatológico principal (resistência insulínica/hepática), costuma favorecer perda de peso ou ser neutra sobre o peso, tem baixo risco de hipoglicemia e é o fármaco de primeira linha para pacientes com diabetes tipo 2 recém‑diagnosticado, exceto quando existem contraindicações (insuficiência renal grave, risco de acidose láctica, intolerância importante).

Alternativa C: INCORRETA. Insulina isolada não é indicada de entrada nesta paciente, porque a glicemia de jejum, embora elevada, não é extremamente alta nem há sinais de descompensação aguda (cetose, perda ponderal progressiva, sintomas severos). Insulina é reservada para hiperglicemia grave, sintomas catabólicos ou quando terapêutica oral for insuficiente/contraindicada.

Alternativa D: INCORRETA. Combinação de insulina com secretagogos não é apropriada como primeira escolha aqui. Além do maior risco de hipoglicemia e ganho de peso, associar secretagogo à insulina não faz sentido se o objetivo inicial é usar uma estratégia que melhore resistência insulínica (metformina). Essa combinação costuma ser usada em fases específicas de tratamento intensivo, não como início padrão para paciente estável.

Alternativa E: INCORRETA. Cirurgia bariátrica (ou metabólica) pode levar a remissão do diabetes, mas as indicações são restritas a pacientes com IMC mais elevado (tipicamente ≥35 kg/m² com comorbidades ou ≥40 kg/m²). Com IMC ≈ 31 e resposta parcial à medida comportamental, cirurgia não é indicada como primeira linha neste momento.

Resposta: Alternativa B