Dica do autor: Aqui o foco é reconhecer a síndrome da angústia respiratória aguda (SDRA) — é a resposta inflamatória difusa dos pulmões a uma agressão sistêmica ou pulmonar (sepse é a causa mais comum). Bate o olho: paciente crítico, com sepse grave/choque séptico, ventilação mecânica e, após poucos dias, aparece insuficiência respiratória aguda com infiltrados bilaterais e hipoxemia. O pulo do gato é lembrar dos critérios fenotípicos: início agudo (dentro de 1 semana de um evento conhecido), opacidades bilaterais no RX/TAC que não sejam totalmente explicadas por derrame pleural, colapso lobar ou nódulo, e insuficiência respiratória não explicada por insuficiência cardíaca ou sobrecarga volêmica (avalia-se a pressão de oclusão da artéria pulmonar ou sinais clínicos/ecocardiográficos). A gravidade é graduada pelo índice PaO2/FiO2: leve 200–300, moderada 100–200 e grave <100 (com PEEP ≥5 cmH2O). Neste caso, PaO2/FiO2 ≤200 em contexto de sepse e PCAP <18 mmHg aponta para SDRA moderada, não edema cardiogênico. No fim das contas, SDRA é uma síndrome de permeabilidade capilar pulmonar com edema alveolar não cardiogênico e troca gasosa prejudicada — fique ligado no contexto clínico (sepse, trauma, aspiração) e nos critérios para fechar o diagnóstico.

Alternativa A: INCORRETA. Pneumonia bacteriana pode causar infiltrado e sepse, e inclusive ser o gatilho para SDRA, mas o diagnóstico da questão é a síndrome (um padrão de lesão pulmonar difusa). Pneumonia típica tende a ter infiltrado mais focal/lobar; aqui temos infiltrado bilateral difuso com hipoxemia severa e PCAP baixa, ou seja, insuficiência respiratória por permeabilidade aumentada, não apenas consolidação lobar por infecção.

Alternativa B: CORRETA. Todos os sinais batem com SDRA: paciente séptico (pielonefrite), início agudo em poucos dias, infiltrados bilaterais, PaO2/FiO2 ≤200 (moderada a grave) e pressão de oclusão <18 mmHg — esse último dado afasta etiologia cardiogênica, confirmando tratamento como edema de permeabilidade (SDRA). É a resposta inflamatória difusa pulmonar típica nesses cenários.

Alternativa C: INCORRETA. Edema agudo de pulmão cardiogênico costuma cursar com sinais de insuficiência cardíaca/hipervolemia e PCAP elevada; a pressão de oclusão <18 mmHg neste paciente torna essa opção improvável. Além disso, o contexto de sepse com infiltrado bilateral e hipoxemia difusa é mais compatível com edema não cardiogênico (SDRA).

Alternativa D: INCORRETA. Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é crônica, caracteriza-se por obstrução ao fluxo expiratório e alterações radiológicas diferentes (hiperinsuflação, bronquiectasias em alguns casos), não causa de forma típica infiltrado bilateral agudo com PaO2/FiO2 tão reduzido. Mesmo sendo tabagista, o quadro descrito é agudo e compatível com SDRA, não DPOC exacerbada isoladamente.

Resposta: Alternativa B