Dica do autor: Em pediatria, tuberculose pulmonar costuma se manifestar de forma menos óbvia do que no adulto. O pulo do gato é reconhecer o conjunto: tosse persistente, perda ponderal ou baixo ganho de peso, linfadenopatia periférica (especialmente cervical), sinais respiratórios focais e achados radiológicos compatíveis. Na criança é comum a forma primária, com adenopatia hiliar ou mediastinal e infiltrado pulmonar, e a confirmação bacteriológica frequentemente não é possível; por isso existe uma abordagem por escore/tabela clínica que integra sintomatologia, imagem, prova tuberculínica e estado nutricional/exposição. O primeiro passo prático é imagem (radiografia de tórax), pesquisa da resposta imune (PPD/Mantoux) e investigação microbiológica quando possível (aspirado gástrico ou GeneXpert). Se o escore indicar probabilidade alta, inicia-se tratamento específico. Lembre-se: criança com contato intradomiciliar com TB aumentará muito a probabilidade — bater o olho no conjunto de sinais já deve acender a suspeita e guiar os exames iniciais.

Alternativa A: INCORRETA. Bronquiectasias causam tosse crônica produtiva, expectoração volumosa e episódios repetidos de infecção. O diagnóstico anatômico é feito por tomografia de tórax com janela pulmonar, que mostra dilatação bronquial permanente e sinais de repercussão. No entanto, bronquiectasia costuma decorrer de história prévia de infecções repetidas, fibrose cística, ou distúrbios imunológicos; não é a hipótese mais provável para início subagudo (15 dias) com linfadenopatia cervical isolada e hepatomegalia. Ou seja, a TC poderia confirmar bronquiectasias, mas clinicamente esse não é o primeiro diagnóstico a ser investigado neste quadro.

Alternativa B: INCORRETA. A infecção por HIV (SIDA) pode predispor a infecções bacterianas e oportunistas e merece investigação quando houver fatores de risco ou sinais de imunodeficiência. Porém, o fluxo diagnóstico inicial de uma criança com quadro sugestivo de tuberculose não é hemograma isolado; o teste anti‑HIV deve ser solicitado se houver suspeita de soroconversão materna, sinais de imunossupressão ou indicação epidemiológica. Além disso, a apresentação com linfadenopatia cervical e infiltrado pulmonar focal em criança bem compatibiliza mais com tuberculose primária do que com simples infecção bacteriana associada ao HIV como primeiro diagnóstico.

Alternativa C: INCORRETA. Fibrose cística é diagnóstico a considerar em lactentes e crianças com insuficiência pancreática, diarreia crônica, história de recém‑nascido com íleo meconial, infecções respiratórias recorrentes e má evolução ponderal. O exame inicial inclui radiografia de tórax e o teste do suor (ou estudo genético) para confirmação. Ainda assim, o quadro descrito — linfadenopatia cervical volumosa e hepatomegalia associadas a tosse subaguda — não é típico de fibrose cística isolada; além disso, CF costuma apresentar obstrução nasal/sinusite crônica, estertores difusos e, ao longo do tempo, bronquiectasias já estabelecidas, o que não bate com a apresentação aguda/subaguda sugerida aqui.

Alternativa D: CORRETA. Tuberculose pulmonar é a hipótese que agrega melhor os achados: tosse prolongada, emagrecimento/baixo percentil, adenopatia cervical e alteração pulmonar localizada. A conduta adequada é pedir radiografia de tórax para avaliar adenomegalia hiliar, consolidações ou cavitações; realizar prova tuberculínica (PPD) para apoiar a hipótese; e aplicar a tabela de pontos clínica (escala usada para crianças) que combina sinais clínicos, imagem, PPD e história de contato para decidir iniciar tratamento quando a confirmação laboratorial é difícil. Complementar com investigação microbiológica (aspirado gástrico, indução de escarro ou GeneXpert) é recomendável sempre que possível.

Alternativa E: INCORRETA. Infecções por germes oportunistas (por exemplo fungos) ocorrem em pacientes imunossuprimidos e exigem investigação dirigida (cultura, antigenemia, sorologias específicas). No entanto, não é a hipótese inicial mais provável em criança previamente hígida com quadro subagudo e adenopatia cervical localizada; além disso, os exames propostos (sorologia e hemocultura para fungos) não substituem a investigação radiológica e a pesquisa de tuberculose quando esta é a principal suspeita. Em resumo: antes de partir para pesquisas extensas de fungos, deve‑se excluir TB, que é mais compatível e mais prevalente nesse contexto.

Resposta: Alternativa D