Dica do autor: As estenoses biliares benignas pós-cirúrgicas que se localizam ao nível da confluência (hilar) representam um desafio técnico porque há tecido fibrosado, perda do calibre ductal e, muitas vezes, comprometimento da vascularização local. O pulo do gato é conseguir uma anastomose mucosa-mucosa ampla, sem tensão e com boa drenagem do sistema hepático esquerdo e direito. Na prática, isso costuma ser feito com uma hepatoyeyunostomia em Y-de-Roux, mas quando a estenose é muito alta, a técnica de Hepp-Couinaud facilita a exposição da borda lateral do ducto hepático esquerdo (até o segmento III), permitindo uma abertura longitudinal da via biliar que amplia a área de anastomose e permite sutura em mucosa sadia. O resultado é menor risco de recidiva da estenose comparado a tentativas de reparos primários tensionados ou anastomoses pequenas. Importante: sempre fresar o tecido cicatricial até encontrar mucosa saudável, mobilizar o hilo para evitar tração, confeccionar um Y-de-Roux de comprimento adequado e priorizar sutura mucosa-mucosa com bom aporte vascular; stent interno é opcional e costuma ser evitado como regra, reservado para situações selecionadas.

Alternativa A: INCORRETA. Propor uma anastomose direta da confluência com o ducto hepático distal soa como tentativa de reconstrução end-to-end. Na prática, em estenoses cicatriciais altas há perda de tecido e tensão significativa; fazer um reparo primário costuma fracassar e aumentar a chance de recidiva. Além disso, a anatomia proximal pode não permitir calibre adequado do ducto distal para uma anastomose segura. Por isso, a solução preferida é a biliodigestiva ampla (hepatoyeyunostomia), não a reconstrução direta tensionada.

Alternativa B: CORRETA. A técnica de Hepp-Couinaud é exatamente a opção consagrada para estenoses benignas na região da confluência. O truque é abrir longitudinalmente o ducto hepático esquerdo em direção ao lobo esquerdo (segmento III), expondo mucosa saudável e criando uma ampla área para a hepatoyeyunostomia em Y-de-Roux. Isso permite drenagem adequada dos setores hepáticos e reduz estenoses recorrentes. É a técnica de escolha quando a estenose é alta e a anastomose precisa ser realizada em mucosa não fibrosada, com pouca ou nenhuma tração.

Alternativa C: INCORRETA. A denominação "Soupault-Couinaud" não corresponde à técnica padrão utilizada para esse tipo de lesão; não é referência para abordagem de estenoses de confluência. O que se usa na prática cirúrgica para estenoses hiliares benignas é a variação Hepp-Couinaud descrita acima, que prioriza a abertura do ducto esquerdo e a anastomose ampla com Y-de-Roux.

Alternativa D: INCORRETA. A técnica atribuída a "Kolski" não é reconhecida como padrão para correção de estenose benigna na confluência. Em cirurgia biliar reconstrutiva, o alvo é sempre uma hepatoyeyunostomia ampla, preferencialmente pela via que melhor expõe mucosa saudável (Hepp-Couinaud quando a estenose é alta). Assim, a alternativa proposta não representa a opção preferencial.

Alternativa E: INCORRETA. A técnica de Longmire tem menções históricas em cirurgia hepatobiliar, mas não é a escolha específica para estenoses benígnas da confluência. Longmire não oferece a vantagem anatômica da abertura do ducto esquerdo até segmento III como a Hepp-Couinaud, que é justamente o detalhe técnico que garante uma anastomose ampla, sem tensão e com menor índice de recidiva. Portanto, não é a opção preferencial para esse cenário.

Resposta: Alternativa B