Dica do autor: O quadro descrito bate certinho com uma complicação subdiafragmática: frequentemente é um abscesso hepático (pyogênico ou amebiano). O pulo do gato é reconhecer o conjunto febril com dor pleurítica/ventilatório-dependente no hipocôndrio direito, resposta inflamatória com leucocitose e padrão colestático (fosfatase alcalina e GGT aumentadas) e pequeno derrame pleural direito — sinal clássico de irritação diafragmática por processo hepático. Na prática, o exame que mais entrega informação útil de forma rápida é a tomografia computadorizada de abdome com contraste: ela detecta abscessos pequenos, define extensão, mostra padrão de realce (anular, multiloculado, presença de gás sugerindo infecção bacteriana) e orienta se a punção/ drenagem percutânea é viável. Ultrassonografia abdominal também é útil e pode ser o primeiro passo em alguns serviços, mas a TC é mais sensível, melhor para planejar intervenção e para avaliar complicações torácicas associadas. Lembre-se: sinais pulmonares isolados fariam pensar em pneumopatia, mas aqui as alterações laboratoriais e a dor em hipocôndrio direito jogam direto para abdome — então bater o olho e pedir imagem abdominal é o caminho certo.

Alternativa A: INCORRETA. O D-dímero é um teste útil na investigação de tromboembolismo pulmonar quando há suspeita clínica compatível; porém é pouco específico em situações com infecção e inflamação marcante (a sensibilidade pode até ser alta, mas o valor preditivo é baixo). No caso em questão os dados apontam para infecção hepática/subdiafragmática (alta febre, leucocitose, aumento de FA/GGT e dor em HD), não para embolia. Além disso o D-dímero não localiza lesões nem orienta conduta terapêutica para abscesso hepático.

Alternativa B: INCORRETA. Broncoscopia serve para investigar vias aéreas, hemoptise, lesão endobrônquica ou secreção pulmonar localizada; não é exame indicado para investigar dor abdominal ou suspeita de abscesso hepático subdiafragmático. A broncoscopia não visualiza o espaço subdiafragmático nem altera diretamente a conduta quando o foco é hepático.

Alternativa C: INCORRETA. Toracocentese diagnóstica é indicada quando há derrame pleural de relevo ou suspeita de empiema/derrame complicado que precise de análise do líquido ou alívio ventilatório. No enunciado fala-se em pequeno derrame pleural à radiografia — provavelmente reativo à irritação diafragmática. Fazer toracocentese de rotina nesse cenário não é o próximo passo; além disso, mesmo que o líquido fosse avaliado, isso não esclareceria nem trataria a causa abdominal primária. A prioridade é localizar e caracterizar a lesão hepática antes de intervir no tórax.

Alternativa D: CORRETA. A tomografia computadorizada de abdome é o exame de escolha para confirmar e caracterizar abscesso hepático, mostrando localização, número de coleções, comunicação subdiafragmática, presença de gás e relação com vias biliares — além de ser crucial para planejar drenagem percutânea guiada. Em pacientes com história de viagem (risco de amebíase) ou sinais de sepse, a TC agiliza diagnóstico e encaminhamento para tratamento (antimicrobianos e, quando indicado, drenagem). Por isso, é o próximo exame a ser solicitado.

Resposta: Alternativa D