Nível de dificuldade: moderada.
Dica do professor: Vamos começar a analisar a questão pela gasometria arterial. Temos uma acidose metabólica (pH < 7,35 e Bic < 22 mEq/L). Na acidose metabólica é importante calcular o ânion gap (AG). AG = Na - (Cl + Bic) = 132 - (93 + 6) = 132 - 99 = 33 (valor normal 8 a 12). Então temos uma acidose metabólica com AG elevado em um jovem com hiperglicemia grave e cetonúria. O diagnóstico só pode ser cetoacidose diabética. A desidratação é muito comum na cetoacidose diabética devido a diurese osmótica pela glicosúria e pelos vômitos. Note que o paciente perdeu 8 Kg em 2 semanas (só pode ser de líquido), está hipotenso e desidratado. A primeira medida é a reposição volêmica vigorosa com soro fisiológico. A gênese da cetoacidose diabética é a ausência de insulina, portanto devemos iniciar insulina regular por via venosa em bomba de infusão até a resolução da cetoacidose (quando o AG estiver normal). O problema é que esses pacientes estão depletados de potássio corporal por perda urinária e vômitos. Essa depleção fica mascarada frequentemente (K no sangue normal) devido a grave acidose que desloca o K do intracelular para o extracelular. Ao iniciar insulina, a própria insulina ativa a bomba Na/K ATPase a jogar potássio para dentro da célula, além de corrigir a acidose metabólica, podendo ocorrer uma rápida hipocalemia aguda grave. Por isso, quando o potássio estiver normal é necessário iniciar a reposição de KCl 19,1% por via venosa concomitante a reposição de insulina e monitorar o potássio sérico.
Alternativa A: INCORRETA. Não faz sentido oferecer salina 0,45%. A insulina NPH tem início de ação lento, não devendo ser usado para corrigir a cetoacidose diabética.
Alternativa B: INCORRETA. O bicarbonato de sódio só é recomendado na cetoacidose diabética quando o pH estiver < 6,90.
Alternativa C: INCORRETA. Insulina NPH não é recomendada para tratar cetoacidose diabética e o bicarbonato de sódio não está indicado nesse caso.
Alternativa D: CORRETA.

Resposta correta, letra D.