Dica do autor: O termo "tumor mülleriano misto" corresponde ao chamado carcinosarcoma uterino — uma neoplasia maligna que contém componentes epiteliais (carcinoma) e mesenquimais (sarcoma). Clinicamente costuma se manifestar por sangramento uterino anormal e massa pélvica/abdominal; radiologicamente aparece como uma lesão endometrial volumosa ou polipoide que pode ocupar a cavidade uterina e simular grande aumento uterino. Embora seja mais frequente em mulheres pós‑menopáusicas, o pulo do gato na prova é reconhecer que um quadro de massa uterina muito volumosa com sangramento irregular e rápida progressão deve sempre levantar a hipótese de neoplasia maligna mista, exigindo confirmação histopatológica. O diagnóstico definitivo é histológico, por peça cirúrgica ou biópsia de curetagem, e o tratamento é cirúrgico (histerectomia total com avaliação ganglionar e estadiamento) seguido de adjuvância conforme o subtipo e o estadiamento. Prognóstico é reservado, com maior taxa de recidiva e necessidade de terapia multimodal quando comparado ao carcinoma ou ao leiomioma benigno.

Alternativa A: INCORRETA. O adenocarcinoma endometrial tipicamente apresenta sangramento uterino anormal, sim — mas raramente se manifesta como uma massa única de 25 cm ocupando o abdome. Na maioria dos casos, o carcinoma endometrial começa intracavitário, com espessamento endometrial e sinais à USG transvaginal; massa tão volumosa é incomum. Além disso, a faixa etária clássica é pós‑menopausa. Portanto, embora faça parte do diagnóstico diferencial, não casa bem com a imagem descrita.

Alternativa B: INCORRETA. O carcinoma epidermoide invasor do colo uterino costuma causar sangramento vaginal irregular e secreção, mas normalmente produz lesão cervical identificável ao exame especular e não forma uma massa uterina gigante de 25 cm. A extensão tumoral pode dar aumento volumoso na doença avançada, porém a apresentação clássica não é uma massa uterina única de grande volume com origem uterina definida nas imagens.

Alternativa C: INCORRETA. O melanoma primário uterino é extraordinariamente raro — praticamente uma curiosidade. Mais habitualmente, achados melanocíticos no útero refletem metástase de melanoma cutâneo. Mesmo assim, não é uma causa típica de massa uterina volumosa como descrito no enunciado. Assim, essa alternativa é pouco plausível para o quadro apresentado.

Alternativa D: CORRETA. O tumor mülleriano misto (carcinosarcoma) é a opção que melhor explica a síndrome clínica: sangramento vaginal irregular associado a massa uterina grande e de crescimento relativamente rápido. A imagem de uma lesão uterina volumosa pode representar o componente polipoide/endometrial do tumor; o caráter misto justifica comportamento agressivo e sintomatologia mais marcante que neoplasias epiteliais isoladas. Na prática, essa hipótese exige confirmação anatomopatológica e manejo cirúrgico imediato com estadiamento.

Alternativa E: INCORRETA. A miomatose uterina (leiomiomas) é, de longe, a causa mais comum de aumento de volume uterino e pode chegar a tamanhos grandes, associada a sangramento menstrual aumentado e sintomas compressivos. Porém, em enunciados de prova que destacam crescimento rápido e sangramento irregular novo em adulto, costuma-se privilegiar hipóteses malignas quando uma alternativa específica (como tumor mülleriano misto) está disponível — além disso, a imagem isolada de massa não distingue leiomioma de tumor maligno, exigindo histologia. Apesar de ser diagnóstico diferencial lógico, nesta questão a opção correta é a D.

Resposta: Alternativa D