Dica do autor: Quando a mulher em idade reprodutiva apresenta amenorreia secundária, o teste de progesterona (ex.: medroxiprogesterona) é um dos passos clínicos rápidos para avaliar se há estímulo estrogênico prévio do endométrio. Se não há sangramento após progesterona, isso indica habitualmente deficiência de estrogênio (endométrio atrófico ou não primado). O teste com estrogênio seguido de progestogênio provoca sangramento se o endométrio estiver presente e responder a estrogênios — ou seja, confirma que o problema é falta de estrogênio e não lesão uterina. O pulo do gato é: depois de provar que há hipoestrogenismo funcional, o próximo passo é distinguir se a origem é ovariana (falência ovariana precoce) ou central/hipotalâmica (hipogonadismo hipogonadotrófico). Para isso, a dosagem das gonadotrofinas hipofisárias (FSH e LH) é o exame-chave. Valores elevados de FSH/LH apontam para insuficiência ovariana; valores baixos ou normais sugerem causa central. A partir desse resultado, a conduta diagnóstica e terapêutica segue caminhos distintos (investigar cariótipo/autoimunidade/causas iatrogênicas se for hiper-gonadotrófico; investigar hipófise/hipotálamo, medicações, perda ponderal e estresse se for hipogonadotrófico).

Alternativa A: INCORRETA. Dosar estradiol confirma o estado de hipoestrogenismo, mas não é o exame mais informativo neste momento. O progesterona challenge já sinalizou falta de estrogênio, então medir FSH/LH é mais útil para definir se a causa é ovariana ou central. O estradiol pode até estar baixo, mas sem discriminar a origem — portanto, não é a melhor conduta inicial.

Alternativa B: INCORRETA. Histeroscopia diagnóstica serve para investigar causas intrauterinas de sangramento anormal (sinéquias, pólipos, malformações). No caso apresentado há resposta à primagem com estrogênio+progestogênio, o que indica endométrio funcional; a queixa é amenorreia por hipoestrogenismo, não sangramento uterino anormal por lesão local. A histeroscopia não é o próximo passo.

Alternativa C: INCORRETA. Solicitar cariótipo é indicado em amenorreia primária ou quando se suspeita de anomalia cromossômica (ex.: síndrome de Turner ou disgenesia gonadal). Em uma amenorreia secundária recente em mulher de 25 anos com padrão que sugere hipoestrogenismo, o cariótipo não é o exame inicial; só entra na investigação mais adiante se os achados apontarem para falência ovariana precoce e houver indicação de pesquisar causas genéticas.

Alternativa D: CORRETA. A dosagem de gonadotrofinas hipofisárias (FSH e LH) é o exame certo para distinguir se a hipoestrogenemia é por falência ovariana (hipergonadotrófica) ou por falência central/hipotalâmica (hipogonadotrófica). Esse resultado orienta a investigação complementar (por exemplo, em hipergonadotropismo, investigar causas de insuficiência ovariana precoce; em hipogonadotropismo, avaliar hipófise/hipotálamo, medicações, perda ponderal, exercício excessivo, etc.). Portanto, é a melhor conduta inicial após o padrão de respostas descrito.

Alternativa E: INCORRETA. Curetagem diagnóstica (curetagem semiótica) não é indicada aqui. A paciente respondeu ao esquema estrogênio+progestogênio, mostrando que o endométrio está presente e funcional; não há indicação de curetagem para investigar amenorreia por hipoestrogenismo.

Resposta: Alternativa D