Dica do autor: A radiografia simples de abdome pode revelar sinais indiretos de perfuração de víscera oca. Nesta imagem, observa-se o sinal de Rigler, também denominado sinal da dupla parede: a parede de alças intestinais torna-se visível em seus dois contornos porque existe gás tanto no interior da alça quanto livremente na cavidade peritoneal. Esse achado caracteriza pneumoperitônio e, em uma paciente idosa com dor epigástrica intensa de início súbito, deve levantar forte suspeita de perfuração gastroduodenal, especialmente por úlcera péptica perfurada. Embora a tomografia computadorizada seja o exame mais sensível quando a suspeita clínica persiste e a radiografia é inconclusiva, a demonstração de ar livre associada a quadro clínico compatível indica perfuração até prova em contrário e impõe avaliação cirúrgica imediata. O manejo inclui jejum, acesso venoso, reposição volêmica conforme necessidade, analgesia, antibiótico de amplo espectro, inibidor de bomba de prótons intravenoso, descompressão nasogástrica quando indicada e tratamento operatório para controle da fonte. As diretrizes da World Society of Emergency Surgery recomendam cirurgia nos pacientes com pneumoperitônio significativo ou sinais clínicos de peritonite; o tratamento não operatório fica restrito a casos excepcionalmente selecionados, com perfuração comprovadamente selada e monitorização intensiva.

Alternativa A: INCORRETA. A angiotomografia de abdome e pelve seria particularmente útil diante da suspeita de isquemia mesentérica aguda, hipótese que poderia ser lembrada em uma paciente idosa com fatores ateroscleróticos e dor abdominal intensa. Contudo, a radiografia já demonstra pneumoperitônio pelo sinal de Rigler, achado que direciona o caso para perfuração de víscera oca. Em um quadro com ar livre intraperitoneal evidente e dor abdominal aguda compatível, não se deve retardar a avaliação cirúrgica para solicitar exame vascular como conduta principal.

Alternativa B: INCORRETA. A descompressão endoscópica do cólon é empregada principalmente em situações como volvo de sigmoide não complicado, quando há obstrução intestinal sem sinais de perfuração ou sofrimento intestinal avançado. Neste caso, não há imagem típica de volvo, e a presença de pneumoperitônio contraindica uma estratégia endoscópica descompressiva como primeira medida, pois indica provável perfuração intra-abdominal.

Alternativa C: CORRETA. A associação de dor abdominal aguda intensa com o sinal de Rigler na radiografia indica pneumoperitônio, fortemente sugestivo de perfuração de víscera oca. Pela localização da dor e pelo perfil clínico, a principal hipótese é úlcera péptica perfurada, embora outras causas de perfuração gastrointestinal devam ser consideradas. A paciente necessita de avaliação cirúrgica de urgência, associada às medidas iniciais de estabilização e antibioticoterapia. Mesmo sem instabilidade hemodinâmica ou abdome em tábua descritos no enunciado, o ar livre intraperitoneal em paciente sintomática sustenta a indicação de controle cirúrgico da fonte.

Alternativa D: INCORRETA. Apenas seriar o exame físico seria inadequado diante de evidência radiográfica de pneumoperitônio associada a dor abdominal aguda. A observação isolada poderia atrasar o tratamento de uma perfuração, aumentando o risco de peritonite, sepse e pior desfecho. A conduta conservadora é excepcional e somente deve ser cogitada em cenários rigorosamente selecionados, com confirmação de que a perfuração está selada e possibilidade de vigilância intensiva.

Alternativa E: INCORRETA. A sondagem nasogástrica pode fazer parte das medidas iniciais no tratamento de uma perfuração gastroduodenal, sobretudo para descompressão, mas não é o tratamento definitivo da condição identificada. Em uma paciente com pneumoperitônio e suspeita de perfuração de víscera oca, a prioridade é o encaminhamento para tratamento cirúrgico, sem prejuízo das medidas de suporte instituídas durante a preparação operatória.

Resposta: Alternativa C