Dica do autor: A síndrome de pseudotumor cerebral (hipertensão intracraniana idiopática) na infância é essencialmente uma condição de aumento da pressão intracraniana sem lesão expansiva identificável nas imagens. O pulo do gato é reconhecer que o problema maior não é a dor de cabeça em si, mas o dano progressivo ao nervo óptico causado pela papiledema crônica — é aí que mora a perda visual irreversível. Na prática, o diagnóstico é clínico e por exclusão: sintomas e sinais de hipertensão intracraniana (cefaleia, náuseas, vômitos, diplopia por paresia do VI nervo, papiledema), neuroimagem sem massa ocupante e pressão de abertura elevada à punção lombar com LCR de aspecto normal. Antes de punir a punção, bater o olho no exame neurológico e na tomografia/resonância para excluir lesão que aumente risco de herniação. O manejo inicial é conservador e orientado para proteção visual: suspensão de drogas precipitantes, medidas de modificação de risco (controle de peso quando aplicável) e terapêutica medicamentosa com diuréticos de anidrase carbônica (acetazolamida), que reduz produção de LCR e melhora evolução em muitos casos. Punções lombares podem ter papel diagnóstico e até terapêutico temporário; já as intervenções cirúrgicas (descompressão do nervo óptico ou derivação de LCR) ficam reservadas para falha do tratamento clínico ou comprometimento visual progressivo. Em resumo: foco na detecção precoce do papiledema e na proteção da acuidade visual.

Alternativa A: INCORRETA. A derivação ventriculoperitoneal (ou lumboperitoneal) é uma opção terapêutica importante, mas não é tratamento de primeira escolha. Primeiro-se tenta manejo clínico (retirada de medicamentos desencadeantes, medidas gerais, acetazolamida) e, se necessário, punções lombares seriadas para alívio temporário. A cirurgia de derivação é indicada quando há falha do tratamento clínico ou risco/declínio visual progressivo. Além disso, a escolha do procedimento (derivação versus fenestração do nervo óptico) depende do quadro predominante (cefaleia refratária versus perda visual).

Alternativa B: INCORRETA. A punção lombar é um exame diagnóstico fundamental e pode ter efeito terapêutico imediato pela redução da pressão de abertura. Não é proibida por risco de herniação quando a investigação inicial (exame neurológico e neuroimagem) não mostra lesão expansiva ou sinais de hipertensão intracraniana com risco de herniação. É claro que, se houver sinais focais ou imagem compatível com massa, a punção deve ser evitada até que a segurança seja confirmada.

Alternativa C: CORRETA. A complicação mais temida da síndrome de pseudotumor cerebral é, de fato, a perda de acuidade visual por atrofia do nervo óptico secundária à papiledema crônico. É por isso que o objetivo terapêutico prioritário é proteger a visão — acompanhamento oftalmológico/neurophtalmológico e intervenções rápidas quando há piora visual. Perda visual pode ser rápida e irreversível, o que justifica condutas mais agressivas frente à progressão.

Alternativa D: INCORRETA. A afirmação de que acetazolamida não tem qualquer efeito benéfico é equivocada. Acetazolamida é agente de primeira linha no tratamento da hipertensão intracraniana idiopática: reduz a produção de LCR, costuma aliviar sintomas e, sobretudo, ajudar a estabilizar a papiledema, diminuindo o risco de perda visual. Em pacientes que não toleram ou não respondem, existem alternativas (topiramato, terapêutica intervencionista), mas negar benefício à acetazolamida não é correto.

Resposta: Alternativa C