Dica do autor: Essa questão integra dois pontos fundamentais: tratamento da osteoporose com fratura de fragilidade (alto risco) e contraindicações dos bisfosfonatos orais.

A paciente já apresenta um evento maior (fratura de fêmur por queda da própria altura), o que, segundo diretrizes como NOF, IOF e Endocrine Society, define osteoporose estabelecida com alto risco de novas fraturas, exigindo tratamento farmacológico imediato.

O detalhe decisivo do caso é a estenose de esôfago. Os bisfosfonatos orais (alendronato, risedronato) são sabidamente associados a efeitos adversos esofágicos (esofagite, ulceração e até perfuração), sendo formalmente contraindicados em pacientes com doença esofágica estrutural (estenose, acalasia), conforme recomendações internacionais.

Diante disso, deve-se optar por terapia não oral, mantendo a eficácia antifratura:

• Ácido zoledrônico (5 mg IV anual) → bisfosfonato intravenoso com forte evidência de redução de fraturas vertebrais e não vertebrais (estudo HORIZON-PFT)
• Alternativas possíveis (não cobradas aqui): denosumabe, teriparatida em casos selecionados

Alternativa A: INCORRETA. O risedronato VO é contraindicado na presença de estenose esofágica, pelo risco de lesão local.

Alternativa B: INCORRETA. O alendronato VO também é contraindicado pelo mesmo motivo: toxicidade esofágica em doença estrutural do esôfago.

Alternativa C: CORRETA. O ácido zoledrônico IV anual é a melhor escolha: mantém eficácia antifratura, evita o trato gastrointestinal e é recomendado por diretrizes (NOF, IOF, Endocrine Society).

Alternativa D: INCORRETA. A tibolona não é tratamento de primeira linha para osteoporose com alto risco de fratura e não possui a mesma robustez de evidência na prevenção de fraturas.

Resposta: Alternativa C