DICA DO AUTOR: Paciente séptico em UTI com lesão renal aguda (LRA) + acidose metabólica. A presença de cilindros granulosos (“muddy brown”) + células epiteliais tubulares + FENa > 2% é altamente sugestiva de necrose tubular aguda (NTA) de etiologia isquêmica, comum na sepse.

Pela classificação KDIGO, LRA estágio 3 é definida por aumento da creatinina ≥ 3x o basal ou ≥ 4,0 mg/dL ou oligúria < 0,3 mL/kg/h por ≥ 24h — aqui já há oligúria importante (0,2 mL/kg/h) e aumento significativo da creatinina. Na gasometria: pH 7,22 e HCO₃⁻ 12 caracterizam acidose metabólica. O ânion gap (AG) deve sempre ser calculado e corrigido para hipoalbuminemia (↑ ~2,5 mEq/L para cada 1 g/dL de albumina abaixo de 4).

O AG calculado é normal (~11), mas o AG corrigido (~15) mostra componente adicional. O Cl⁻ elevado (112) indica acidose hiperclorêmica predominante, comum em sepse (ex.: reposição com SF 0,9%). O pCO₂ de 27 mmHg está baixo, indicando compensação respiratória adequada (hiperventilação). Na prova: pense em distúrbio misto → acidose hiperclorêmica + AG discretamente elevado.

Alternativa A: INCORRETA. Não há normoclorêmica nem alcalose metabólica. O Cl⁻ está elevado (112 mEq/L → hipercloremia) e o quadro é de acidose metabólica (pH 7,22; HCO₃⁻ 12).

Alternativa B: INCORRETA. A acidose com ânion gap elevado não é o principal distúrbio. O AG calculado é normal (≈11) e o corrigido é apenas discretamente elevado. O componente predominante é hiperclorêmico. Além disso, não é LRA estágio 2, e sim estágio 3.

Alternativa C: INCORRETA. Não há acidose respiratória. O pCO₂ está baixo (27 mmHg), indicando compensação respiratória para acidose metabólica. Também erra o estadiamento da LRA.

Alternativa D: CORRETA. Trata-se de acidose metabólica hiperclorêmica predominante, com componente adicional de ânion gap discretamente elevado após correção pela albumina, associada a compensação respiratória adequada (pCO₂ baixo). O paciente apresenta LRA estágio 3 (KDIGO) por NTA isquêmica secundária à sepse (cilindros granulosos + FENa 3,1% + oligúria).

RESPOSTA: Alternativa D