Dica do autor: Na avaliação da disfunção erétil (DE) é fundamental separar causas orgânicas de psicogênicas. A apresentação clínica dá o norte: DE orgânica costuma surgir de forma progressiva e persistente, está associada a fatores de risco cardiovascular (como diabetes) e frequentemente há perda das ereções noturnas/matinais. A DE vasculogênica resulta de disfunção endotelial e comprometimento arterial ou veno-oclusivo do pênis — no diabetes existem lesão microvascular, aterosclerose e neuropatia que prejudicam a via NO–GMPc, reduzindo a eficácia dos inibidores de PDE5. Em contraste, causas hormonais (hipogonadismo, hiperprolactinemia) costumam diminuir a libido e podem apresentar sinais sistêmicos; causas psicogênicas geralmente têm início súbito, variabilidade, preservação das ereções noturnas/matutinas e relação com fatores emocionais ou situacionais. O pulo do gato é bater o olho: quadro insidioso, paciente diabético, ereções noturnas ausentes e resposta reduzida a tadalafila = vasculogênica é a hipótese mais plausível. Na prática, confirma-se com estudos hemodinâmicos (Doppler peniano pós-injeção vasoativa) e avalia-se controle glicêmico, risco cardiovascular e opções terapêuticas (otimização de fatores de risco, tentativa de PDE5a, injeções intracavernosas, dispositivos a vácuo ou prótese peniana em falha de terapias menos invasivas).

Alternativa A: INCORRETA. A disfunção erétil psicogênica costuma ter início abrupto, episódios situacionais, preservação das ereções noturnas e matinais e frequentemente associação com ansiedade ou problemas de relacionamento. O paciente da questão tem início progressivo, é portador de diabetes, não apresenta ereções noturnas/matutinas e tem libido preservada — padrão mais compatível com causa orgânica, não psicogênica.

Alternativa B: CORRETA. A apresentação é típica de disfunção erétil vasculogênica: homem com diabetes, evolução gradual e progressiva, ausência de ereções noturnas/matutinas e pior resposta a inibidor de PDE5. Diabetes promove disfunção endotelial, neuropatia e doença micro- e macrovascular que afetam a perfusão e o mecanismo veno-oclusivo do corpo cavernoso, reduzindo a eficácia dos tratamentos orais. Exame físico normal não afasta a causa vascular; exames complementares (Doppler peniano pós-injeção, avaliação cardiometabólica) orientam o manejo.

Alternativa C: INCORRETA. Hipogonadismo leva frequentemente a redução da libido, fadiga, diminuição da massa muscular e outros sinais sistêmicos; embora possa causar DE e pior resposta a PDE5, aqui a libido está preservada e não há sinais sugestivos de déficit androgênico. A dosagem de testosterona seria indicada se houvesse suspeita clínica, mas não é o quadro mais provável.

Alternativa D: INCORRETA. Hiperprolactinemia causa hipogonadismo hipogonadotrófico, com redução da libido e possíveis alterações menstruais ou galactorreia em mulheres; em homens costuma diminuir desejo sexual, e não é a melhor explicação quando a libido está preservada e o quadro é progressivo em paciente diabético. Por isso, não é a causa mais provável neste cenário.

Resposta: Alternativa B