Dica do autor: Esta é uma questão muito boa porque exige que o candidato diferencie hipertensão arterial crônica (HAC) de pré-eclâmpsia sobreposta, e a banca faz isso usando um detalhe cada vez mais valorizado na prática contemporânea: os biomarcadores de disfunção placentária, especialmente o PlGF. A gestante já era sabidamente hipertensa antes da gravidez, fazia uso de anti-hipertensivo previamente e teve sua medicação ajustada ao longo da gestação. Portanto, o diagnóstico de base já está dado: trata-se de HAC. O que a questão quer saber é se, com 36 semanas, o aumento da pressão passou a significar pré-eclâmpsia sobreposta ou apenas uma intercorrência pressórica dentro do espectro da hipertensão crônica.

Para diagnóstico de pré-eclâmpsia sobreposta, é necessário surgimento de proteinúria significativa, sinais de lesão de órgão-alvo, repercussão hematológica, hepática, renal, neurológica, uteroplacentária ou evidências laboratoriais compatíveis com doença placentária. Aqui, a relação proteína/creatinina urinária de 0,29 foi colocada de maneira propositalmente limítrofe. O ponto de corte habitualmente aceito para proteinúria é ≥ 0,3, de modo que esse resultado, embora muito próximo, não fecha critério diagnóstico. Além disso, o ácido úrico de 4,6 mg/dL não sugere agravamento hipertensivo de origem placentária, e o dado mais sofisticado da questão é o PlGF de 160 pg/mL, valor que, em linhas gerais, afasta insuficiência placentária relevante e possui importante valor preditivo negativo para pré-eclâmpsia nas semanas subsequentes.

Em outras palavras, a paciente tem hipertensão crônica controlada com medicação, sem evidências de pré-eclâmpsia sobreposta, sem comprometimento fetal e sem sinais de gravidade materna. Nessa situação, a conduta não é interromper imediatamente a gestação nem internar apenas para vigilância hospitalar. O raciocínio correto é programar a resolução da gestação no termo precoce. As diretrizes costumam posicionar o parto da HAC controlada em uso de medicação entre 37 e 39 semanas, e a alternativa que melhor traduz essa recomendação, dentre as oferecidas, é a resolução com 38 semanas. Portanto, o gabarito está adequado, e a questão não apresenta erro conceitual. Na verdade, ela cobra do candidato justamente a maturidade de não superdiagnosticar pré-eclâmpsia diante de uma paciente hipertensa crônica que permanece sem critérios laboratoriais e clínicos de sobreposição.

Alternativa A: INCORRETA. Internar a gestante para observação não é a melhor conduta neste cenário. A internação costuma ser reservada para casos com suspeita de pré-eclâmpsia, presença de sinais de gravidade, dificuldade de controle pressórico, comprometimento fetal ou necessidade de vigilância intensiva. Aqui, a paciente teve aumento da pressão, mas houve controle adequado após ajuste da metildopa, sem proteinúria diagnóstica, sem piora laboratorial e sem sinais clínicos de gravidade. Assim, a manutenção do seguimento ambulatorial com programação do parto no momento oportuno é mais adequada.

Alternativa B: INCORRETA. Indicar término imediato da gestação, com 36 semanas, seria uma conduta excessiva. A interrupção imediata está indicada quando há pré-eclâmpsia com sinais de gravidade, eclâmpsia, HELLP, deterioração materna, sofrimento fetal ou outra situação de risco iminente. Nada disso foi apresentado no enunciado. Como o quadro é compatível com HAC controlada, a interrupção agora aumentaria desnecessariamente o risco de prematuridade tardia, sem benefício materno-fetal claro.

Alternativa C: INCORRETA. Não há indicação de associar carvedilol à metildopa. Primeiro, porque o enunciado informa que a pressão permaneceu com controle adequado após o ajuste posológico da medicação já utilizada. Segundo, porque o carvedilol não figura entre as drogas mais clássicas de escolha na gestação, ao contrário de opções como metildopa, labetalol e nifedipina. Em prova, sempre que a pressão está controlada com o esquema atual, a tendência é não escalar tratamento sem necessidade objetiva.

Alternativa D: CORRETA. Resolver a gestação com 38 semanas é a melhor resposta. A paciente apresenta hipertensão arterial crônica controlada em uso de medicação, sem critérios de pré-eclâmpsia sobreposta, sem comprometimento fetal e sem sinais de gravidade. Nessa condição, a programação do parto entre 37 e 39 semanas é a recomendação mais aceita, e 38 semanas se encaixa perfeitamente nessa janela. A questão, portanto, está correta ao apontar essa alternativa como gabarito.

Resposta: Alternativa D