Dica do autor: O quadro apresentado é típico de nefropatia diabética: diabético de longa data, proteinúria importante (relação albumina/creatinina >300 mg/g, aqui 1.400 mg/g), creatinina elevada e TFG estimada em torno de 28 ml/min/1,73 m² (doença renal crônica, estágio G4 se considerar valores conservadores), com rins de tamanho preservado e aumento da ecogenicidade cortical ao US — tudo coerente com nefropatia crônica. O pulo do gato no manejo inicial é proteger a função renal e reduzir albuminúria: inibidores do sistema renina-angiotensina (IECA ou BRA) são primeira linha para proteinúria e controle pressórico, e os inibidores de SGLT2 demonstram benefício renoprotector mesmo em TFG reduzida (devem ser considerados independentemente do controle glicêmico). Metformina deve ser suspensa quando a TFG está abaixo de 30 ml/min/1,73 m² por risco aumentado de acidose láctica; portanto, com TFG de 28, é hora de interromper. Monitoramento laboratorial próximo (creatinina e potássio em 1–2 semanas após iniciar IECA/SGLT2) é obrigatório, pois pode haver elevação transitória da creatinina e risco de hiperpotassemia. Biópsia renal não é rotina em nefropatia diabética típica; é reservada para apresentações atípicas (hematúria macroscópica, deterioração rápida da função renal, proteinúria muito discrepante com o tempo de diabetes, ausência de retinopatia, suspeita de outra glomerulopatia). Corticoterapia em pulse não tem indicação aqui. Por fim, ajuste de diurético para controle do edema e revisão da terapia anti-hipertensiva (alvo pressórico individualizado, geralmente <130/80 quando tolerado) fazem parte da abordagem concomitante.

Alternativa A: CORRETA. Suspender metformina é indicado com TFG 30% ou hiperpotassemia e ajustar condutas. Portanto, essa opção reúne as medidas iniciais mais importantes e seguras.

Alternativa B: INCORRETA. Encaminhar para biópsia renal não é a conduta inicial quando o quadro é compatível com nefropatia diabética clássica. A biópsia está indicada quando há achados atípicos — por exemplo, hematuria maciça, infarto renal, perda rápida da função renal em semanas, ausência de retinopatia em diabetes de longa duração, ou suspeita de outra glomerulopatia. Aqui temos proteinúria significativa, diabetes de 10 anos e ultrassom compatível; portanto, a probabilidade de nefropatia diabética é alta e a biópsia não agrega no momento. Trocar a insulina não é a prioridade inicial apenas por alteração da função renal; ajustes podem ser necessários posteriormente, mas não substituem as medidas renoprotectoras descritas.

Alternativa C: INCORRETA. Manter metformina com TFG de 28 ml/min/1,73 m² não é recomendado devido ao aumento do risco de acidose láctica; a suspensão é a conduta segura. Além disso, postergar a introdução de IECA e de inibidor de SGLT2 por observação passiva por 3 meses perde a janela de proteção renal importante — início precoce dessas classes, com monitoramento, pode reduzir progressão e proteinúria. Ou seja, observar sem interromper metformina e sem terapia renoprotectora não é a melhor estratégia.

Alternativa D: INCORRETA. Pulsoterapia com corticosteroides não tem indicação na nefropatia diabética típica e pode até agravar glicemia, retenção hídrica e risco cardiovascular. Corticosteroides são utilizados em algumas glomerulonefrites específicas (por ex., síndrome nefrótica por lesões mínimas, glomerulonefrite rapidamente progressiva em contextos apropriados), mas não neste cenário clínico. Portanto essa conduta é inadequada e potencialmente prejudicial.

Resposta: Alternativa A