Dica do autor: A fratura pélvica em livro aberto é uma lesão grave, frequentemente associada a hemorragia retroperitoneal maciça, e deve ser considerada como uma causa potencial de choque hemorrágico em pacientes politraumatizados, especialmente quando outras causas foram descartadas. O FAST negativo e ausência de outras fontes de sangramento sugerem que o sangramento está confinado ao retroperitônio, o que é típico nas fraturas instáveis da pelve.

• Mecanismo e padrão da fratura:
  A fratura em livro aberto (open book) resulta geralmente de um trauma de alta energia, como acidentes automobilísticos, e caracteriza-se pela ruptura da sínfise púbica com abertura das hemipelves lateralmente, rompendo o anel pélvico anterior e ligamentos posteriores, e ampliando o espaço retroperitoneal.
  Isso permite acúmulo de grandes volumes de sangue, que não são visíveis ao FAST, e podem causar choque refratário à reposição volêmica.

• Conduta imediata e prioridades:
  Em casos de instabilidade hemodinâmica associada a fratura pélvica instável:
  • A prioridade é conter o sangramento venoso e ósseo local, reduzindo o volume do espaço retroperitoneal.
  • As opções imediatas são:
  – Fixador externo da pelve, que estabiliza e aproxima as hemipelves.
  – Lençol pélvico, método simples e rápido, usado como medida temporária em ambiente pré-hospitalar ou pronto-socorro.
  – Packing pélvico (tamponamento retroperitoneal), indicado quando há instabilidade persistente, geralmente realizado em centro cirúrgico.

• Importante:
  A fixação interna definitiva é realizada somente após estabilização clínica, e a laparotomia exploradora está indicada apenas quando há suspeita de hemorragia intra-abdominal, o que não é o caso aqui, já que o FAST é negativo.

Portanto, em um paciente com fratura pélvica em livro aberto, hipotensão persistente e FAST negativo, a conduta imediata mais adequada é estabilizar a pelve com fixador externo, lençol pélvico ou packing retroperitoneal, para conter o sangramento.

Alternativa A: INCORRETA. A laparotomia exploradora está indicada diante de instabilidade hemodinâmica com suspeita de hemorragia intra-abdominal, o que não se aplica aqui, já que o FAST foi negativo e a causa mais provável do choque é a hemorragia retroperitoneal pela fratura pélvica.

Alternativa B: INCORRETA. A fixação interna definitiva da pelve (com placas e parafusos) é uma etapa tardia, indicada após estabilização hemodinâmica e controle do sangramento. Não deve ser feita como medida imediata em paciente instável.

Alternativa C: INCORRETA. A tomografia de abdome é útil para avaliação em pacientes estáveis ou que responderam à reposição volêmica. Neste caso, a instabilidade persistente contraindica exames demorados e de transporte, sendo necessária uma intervenção rápida.

Alternativa D: CORRETA. A estabilização com fixador externo, lençol pélvico ou packing retroperitoneal é a conduta correta e prioritária em pacientes com fratura pélvica instável, hipotensão persistente e sem sangramento intra-abdominal evidente, como neste caso.

Resposta: Alternativa D