Dica do autor: Exacerbação de DPOC com insuficiência respiratória hipercápnica aguda deve ser reconhecida quando há piora da dispneia associada a acidose respiratória, retenção de CO₂ e hipoxemia. Neste caso, a gasometria mostra pH 7,29, PaCO₂ 68 mmHg e PaO₂ 56 mmHg, indicando insuficiência respiratória aguda ou agudizada, com hipercapnia e acidemia. A sonolência reforça a gravidade, pois pode refletir hipercapnia significativa.

Na exacerbação de DPOC, a ventilação não invasiva é uma das principais medidas quando há acidose respiratória, especialmente com pH ≤ 7,35 e PaCO₂ elevada, desde que o paciente tenha condições de proteger via aérea, colaborar minimamente e não apresente contraindicações absolutas. A VNI reduz trabalho respiratório, melhora ventilação alveolar, ajuda a eliminar CO₂, melhora pH e pode evitar intubação.

Os pilares iniciais do tratamento incluem:

• Ventilação não invasiva, quando há acidose hipercápnica e ausência de contraindicações;
• Broncodilatadores inalatórios, como beta-2 agonista de curta ação e anticolinérgico;
• Oxigenoterapia controlada, geralmente com alvo de saturação em torno de 88% a 92%;
• Corticosteroide sistêmico, conforme gravidade e protocolo;
• Antibiótico quando há suspeita de infecção bacteriana, como aumento de escarro purulento, volume de escarro ou necessidade de ventilação.

Um erro comum é oferecer oxigênio em alto fluxo de forma indiscriminada. Pacientes com DPOC e retenção crônica ou tendência à hipercapnia podem piorar a retenção de CO₂ com oxigênio excessivo. Porém, também é errado “segurar” oxigênio diante de hipoxemia: o correto é ofertar oxigênio titulado, com monitorização, e tratar a hipoventilação com VNI quando indicada.

Portanto, em paciente com DPOC, dispneia progressiva, sonolência e gasometria com acidose respiratória hipercápnica, a melhor conduta inicial é instituir ventilação não invasiva associada a broncodilatadores inalados.

Alternativa A: INCORRETA. Oxigênio em alto fluxo isoladamente não corrige adequadamente a hipoventilação e pode piorar a retenção de CO₂ em pacientes com DPOC. A hipoxemia deve ser tratada com oxigênio controlado, mas o problema central aqui é a acidose hipercápnica, que exige suporte ventilatório com VNI se não houver contraindicações.

Alternativa B: INCORRETA. Intubação orotraqueal pode ser necessária se houver rebaixamento importante do nível de consciência, incapacidade de proteger via aérea, instabilidade, falha da VNI ou contraindicação à ventilação não invasiva. No entanto, como estratégia inicial, em exacerbação de DPOC com acidose hipercápnica, a VNI é preferida quando viável.

Alternativa C: INCORRETA. Restringir oxigênio a ponto de não tratar hipoxemia é perigoso. O paciente tem PaO₂ de 56 mmHg, portanto precisa de oxigenoterapia, mas de forma titulada, com alvo de saturação adequado para DPOC. A preocupação com retenção de CO₂ não justifica deixar o paciente hipóxico.

Alternativa D: CORRETA. A melhor conduta inicial é ventilação não invasiva associada a broncodilatadores inalados, pois há exacerbação de DPOC com insuficiência respiratória hipercápnica, acidemia e hipoxemia. A VNI reduz trabalho respiratório, melhora pH e PaCO₂ e diminui a necessidade de intubação.

Resposta: Alternativa D