Dica do autor: O quadro sugere doença renal crônica descompensada, provavelmente por nefropatia diabética/hipertensiva previamente não reconhecida ou em progressão, agora com retenção hidrossalina, piora da função renal, hipercalemia e acidose metabólica. A conduta inicial deve priorizar controle de congestão, pressão arterial, distúrbios hidroeletrolíticos e avaliação da necessidade de diálise.

• Dados que apontam para DRC descompensada:
  • Paciente de 73 anos, hipertenso e diabético de longa data, com uso irregular de medicações.
  • Sintomas progressivos de ganho de peso, edema de membros inferiores, dispneia e redução do volume urinário.
  • Laboratório com ureia e creatinina elevadas, hipercalemia, acidose metabólica e hiponatremia discreta.
  • O contexto é mais compatível com uma síndrome de retenção volêmica e descompensação renal do que com desidratação ou causa pré-renal pura.
• Congestão como alvo inicial:
  • A presença de crepitações em bases pulmonares, edema periférico, ganho ponderal e dispneia indica sobrecarga de volume.
  • Como há diurese reduzida, mas não anúria, uma conduta inicial razoável é tentar diurético de alça endovenoso, com monitorização de resposta clínica, diurese, eletrólitos e função renal.
  • O controle pressórico também é importante, pois a hipertensão contribui para congestão e piora renal.
• Quando indicar hemodiálise de urgência:
  • A diálise imediata é indicada diante de situações como hipercalemia grave ou refratária, acidose metabólica grave refratária, edema agudo de pulmão refratário a diuréticos, uremia sintomática importante ou intoxicações dializáveis.
  • Neste caso, há K⁺ 6,1 mEq/L e pH 7,28, que exigem tratamento e monitorização, mas a alternativa de hemodiálise imediata por necrose tubular aguda não é a melhor formulação diagnóstica nem a melhor conduta inicial entre as opções.
  • Se houver alteração eletrocardiográfica, piora da hipercalemia, ausência de resposta ao diurético ou agravamento respiratório, a indicação de diálise passa a ser imediata.
• Aplicação ao caso:
  • O paciente tem perfil de DRC descompensada com congestão, hipertensão, hipercalemia moderada e acidose metabólica.
  • A melhor conduta inicial entre as alternativas é diurético endovenoso e controle pressórico, com vigilância estreita para necessidade de terapia renal substitutiva.

Alternativa A: INCORRETA. Insuficiência renal aguda pré-renal costuma estar associada a hipovolemia, hipotensão, perdas gastrointestinais, sangramento ou baixa perfusão efetiva sem sinais predominantes de congestão. Neste caso, há ganho de peso, edema, crepitações pulmonares e redução da diurese, tornando hidratação vigorosa potencialmente prejudicial.

Alternativa B: INCORRETA. Nefrite intersticial aguda costuma estar relacionada a exposição medicamentosa, febre, rash, eosinofilia, piúria estéril ou outros achados urinários sugestivos. O enunciado não traz uso recente de fármacos típicos nem elementos que justifiquem biópsia renal imediata como próxima conduta.

Alternativa C: CORRETA. O conjunto de diabetes e hipertensão crônicos, piora renal, sobrecarga volêmica, dispneia, crepitações, edema e redução do volume urinário favorece DRC descompensada. A conduta inicial mais adequada entre as opções é diurético endovenoso para tratar congestão e controle pressórico, com monitorização dos distúrbios metabólicos.

Alternativa D: INCORRETA. Necrose tubular aguda não é o diagnóstico mais provável apenas pelos dados fornecidos, pois não há choque, sepse, nefrotoxina ou insulto isquêmico claro. A hemodiálise de urgência pode ser necessária se houver hipercalemia, acidose ou congestão refratárias, mas a alternativa antecipa diálise imediata sem demonstrar refratariedade ou critério absoluto incontornável no momento.

Resposta: Alternativa C