Dica do autor: O quadro é compatível com meningite bacteriana aguda, com líquor francamente bacteriano e Gram sugestivo de Streptococcus pneumoniae. A combinação de rebaixamento do nível de consciência, rigidez de nuca, líquor com predomínio neutrofílico, hipoglicorraquia, hiperproteinorraquia e diplococos gram-positivos direciona o tratamento para meningite pneumocócica.

• Interpretação do líquor:
  • Pressão de abertura elevada: 360 mmH₂O.
  • Pleocitose importante: 1800 células/mm³, com 90% de neutrófilos.
  • Glicose baixa: 28 mg/dL, com relação líquor/soro de 0,35.
  • Proteína elevada: 320 mg/dL.
  • Esse padrão é típico de meningite bacteriana.
• Agente mais provável:
  • Diplococos gram-positivos no líquor sugerem Streptococcus pneumoniae.
  • Em adultos mais velhos, o pneumococo é uma das principais causas de meningite bacteriana aguda.
  • O quadro grave, com febre alta e alteração do sensório, reforça a necessidade de antibioticoterapia intravenosa imediata.
• Tratamento direcionado:
  • Após identificação de pneumococo e em cenário de baixa resistência, pode-se direcionar o tratamento para penicilina G intravenosa, desde que haja sensibilidade presumida ou confirmada.
  • Em locais com maior resistência ou até definição de sensibilidade, esquemas com ceftriaxona e vancomicina podem ser usados inicialmente.
  • Como a questão pede tratamento direcionado e traz baixa resistência, a melhor opção entre as alternativas é penicilina G endovenosa.
• Dexametasona:
  • A dexametasona é indicada na meningite pneumocócica, idealmente antes ou junto da primeira dose do antibiótico.
  • Seu objetivo é reduzir a resposta inflamatória no espaço subaracnoideo, com benefício principalmente na redução de complicações neurológicas, como perda auditiva.
• Aplicação ao caso:
  • O paciente tem meningite bacteriana grave, com Gram mostrando diplococos gram-positivos, compatível com pneumococo.
  • A conduta direcionada mais adequada entre as opções é penicilina G endovenosa associada à dexametasona.

Alternativa A: CORRETA. Penicilina G endovenosa é adequada como tratamento direcionado para meningite pneumocócica quando há baixa probabilidade de resistência ou sensibilidade confirmada. A associação com dexametasona está correta, pois o agente provável é Streptococcus pneumoniae, situação em que o corticoide tem papel adjuvante.

Alternativa B: INCORRETA. Ampicilina e gentamicina não são o tratamento direcionado para meningite pneumocócica. Ampicilina é importante na cobertura de Listeria monocytogenes, especialmente em idosos e imunossuprimidos, enquanto gentamicina não é base terapêutica para pneumococo no sistema nervoso central. Além disso, a ausência de corticoide é inadequada nesse contexto.

Alternativa C: INCORRETA. Cefepime e vancomicina ampliam cobertura para bacilos gram-negativos e pneumococo resistente, mas não representam o tratamento direcionado após Gram sugestivo de pneumococo em cenário de baixa resistência. A alternativa também erra ao não manter dexametasona.

Alternativa D: INCORRETA. Ceftriaxona com dexametasona é uma alternativa eficaz em muitos casos de meningite pneumocócica, especialmente no tratamento empírico ou quando ainda não há sensibilidade definida. Porém, como a questão pede tratamento direcionado e sugere pneumococo em cenário de baixa resistência, a opção mais específica entre as alternativas é penicilina G associada à dexametasona.

Resposta: Alternativa A