Dica do autor: O quadro é típico de síndrome de Boerhaave, isto é, ruptura espontânea do esôfago após aumento abrupto da pressão intraesofágica durante vômitos intensos. Trata-se de uma emergência grave, pois o extravasamento de conteúdo esofágico para o mediastino pode evoluir rapidamente com mediastinite, sepse e choque.

• Mecanismo da lesão:
  • Ocorre após episódios repetidos de vômitos ou náuseas intensas, geralmente em contexto de alcoolismo ou grande ingesta alimentar.
  • Há aumento súbito da pressão dentro do esôfago contra um esfíncter fechado, levando à ruptura transmural.
  • A localização mais comum é no esôfago distal, mas o quadro clínico pode se manifestar com dor torácica, dor abdominal e sinais cervicotorácicos.
• Achados clínicos sugestivos:
  • A tríade clássica envolve vômitos, dor torácica intensa e enfisema subcutâneo.
  • Também podem ocorrer dispneia, febre, taquicardia, hipotensão, lipotimia e sinais de toxemia.
  • O enfisema cervical sugere presença de ar dissecando planos cervicais, achado muito sugestivo de perfuração esofágica com pneumomediastino.
• Conduta geral:
  • É uma urgência com necessidade de jejum, suporte hemodinâmico, antibioticoterapia de amplo espectro, drenagem quando indicada e avaliação cirúrgica.
  • O tratamento depende do tempo de evolução, estabilidade clínica, localização da ruptura e grau de contaminação mediastinal ou pleural.
• Aplicação ao caso:
  • O paciente apresentou alcoolismo intenso, múltiplos episódios de vômitos, seguido de dor torácica e abdominal persistente, dispneia, enfisema cervical, queda pressórica e lipotimia.
  • A associação entre vômitos intensos e enfisema cervical torna ruptura do esôfago o diagnóstico mais provável.

Alternativa A: INCORRETA. A ruptura de enfisema bolhoso pulmonar pode causar pneumotórax espontâneo, com dor torácica súbita e dispneia, especialmente em pacientes tabagistas ou com doença pulmonar bolhosa. No entanto, não explica tão bem a sequência de vômitos intensos, dor toracoabdominal persistente e enfisema cervical após esforço emético.

Alternativa B: INCORRETA. A ruptura gastrodiafragmática poderia cursar com dor abdominal, dor torácica e instabilidade em situações traumáticas ou de lesão diafragmática, mas não é o diagnóstico mais compatível com a tríade de vômitos, dor torácica intensa e enfisema subcutâneo cervical.

Alternativa C: INCORRETA. A ruptura traqueal ou brônquica pode produzir enfisema subcutâneo, pneumomediastino e dispneia, geralmente associada a trauma, intubação, procedimentos ou lesões torácicas. O fator desencadeante descrito é vômito intenso após alcoolismo, que aponta mais fortemente para ruptura esofágica.

Alternativa D: CORRETA. O quadro é característico de ruptura espontânea do esôfago, especialmente pela sequência de vômitos intensos, dor torácica e abdominal súbita, dispneia, enfisema cervical e instabilidade hemodinâmica. Esse conjunto sugere síndrome de Boerhaave, uma emergência associada a alto risco de mediastinite.

Resposta: Alternativa D