Dica do autor: A dor em fossa ilíaca esquerda em um paciente idoso deve sempre levantar a suspeita de doença diverticular do cólon, especialmente diverticulite aguda. Essa condição é altamente prevalente em indivíduos acima de 60 anos e pode se apresentar com formas complicadas em até 25% dos casos, o que exige uma abordagem clínica rápida e precisa. Para compreender melhor, vale detalhar alguns aspectos relevantes:

• Doença diverticular: Consiste na formação de pequenas herniações da mucosa intestinal através da parede muscular do cólon, mais comum no sigmoide. Embora a maioria dos casos seja assintomática, a inflamação desses divertículos leva à diverticulite.

• Quadro clínico da diverticulite aguda:

  • Dor abdominal localizada, especialmente em fossa ilíaca esquerda.

  • Febre, náuseas e alteração do hábito intestinal (diarreia ou constipação).

  • Sinais de irritação peritoneal (como descompressão brusca positiva), sugerindo evolução para perfuração ou abscesso.

  • Em idosos, o quadro pode ser mais insidioso, mas com maior risco de complicações graves.

• Formas complicadas da diverticulite:

  • Perfuração livre: resulta em peritonite difusa, com dor intensa, rigidez abdominal e sinais sistêmicos graves.

  • Abscesso pericólico, fístulas, estenoses e obstrução intestinal são outras possíveis complicações.

  • A perfuração de víscera oca por um divertículo inflamado é uma das causas mais temidas, com potencial risco de sepse.

• Importância da exclusão de neoplasia:

  • Em pacientes idosos com quadro de diverticulite, sempre se deve considerar a possibilidade de neoplasia de cólon associada ou mimetizando o quadro.

  • Por isso, após resolução do quadro agudo, é indicada a realização de colonoscopia para investigação.

Portanto, diante de um paciente idoso, febril, com dor em fossa ilíaca esquerda e sinais de peritonite, o diagnóstico mais provável é diverticulite aguda complicada, principalmente com perfuração de víscera oca. É um cenário que exige avaliação cirúrgica urgente e investigação complementar após estabilização.

Alternativa A: INCORRETA. Apesar de cólica renal e pielonefrite esquerda também cursarem com dor em flanco ou fossa ilíaca esquerda e febre, elas geralmente apresentam sinais urinários como disúria, polaciúria ou hematúria, que não foram descritos no caso. Além disso, a descompressão brusca positiva é um sinal típico de irritação peritoneal, algo que não se associa com esses diagnósticos renais. Apendicite à esquerda é uma possibilidade anatômica extremamente rara (situs inversus ou apêndice pélvico muito alongado), mas não é a hipótese mais provável diante do quadro clínico.

Alternativa B: INCORRETA. As doenças inflamatórias intestinais como retocolite ulcerativa ou doença de Crohn podem sim cursar com dor abdominal e sintomas sistêmicos, mas a idade do paciente (78 anos) torna essa hipótese menos provável, já que o início dessas doenças é tipicamente mais precoce. Além disso, a dor intensa e localizada com sinais de peritonite não é comum nas crises inflamatórias, a não ser que haja uma complicação como perfuração — o que já nos leva a considerar outras etiologias mais prevalentes nessa faixa etária, como a diverticulite complicada.

Alternativa C: INCORRETA. A diverticulite aguda complicada está correta como diagnóstico, mas a associação com isquemia mesentérica é inadequada neste contexto. A isquemia mesentérica, especialmente a forma aguda, tem uma apresentação clínica distinta: dor abdominal desproporcional ao exame físico, geralmente no contexto de fatores de risco vasculares como fibrilação atrial ou insuficiência cardíaca. Aqui, o quadro é mais compatível com processo inflamatório local com peritonite, típico da perfuração de divertículo.

Alternativa D: CORRETA. Esta alternativa reúne os principais achados compatíveis com o caso clínico. O paciente tem quadro de diverticulite aguda complicada por perfuração de víscera oca, provavelmente decorrente de um divertículo perfurado no cólon sigmoide, o que explica a febre, piora clínica progressiva, irritação peritoneal e queda do estado geral. A neoplasia de cólon pode estar associada à diverticulite, seja como fator predisponente ou diagnóstico diferencial, especialmente em pacientes idosos — o que justifica a inclusão dessa possibilidade no enunciado.

Alternativa E: INCORRETA. A hérnia inguinal, ainda que possa causar dor e complicações como encarceramento ou perfuração, não costuma se apresentar com dor localizada em fossa ilíaca esquerda com sinais de peritonite difusa, e sim na região inguinal propriamente dita, geralmente palpável. A associação com neoplasia de cólon também se torna forçada aqui, já que não há menção a massa inguinal, abaulamento ou sinais sugestivos de hérnia no exame físico.

Resposta: Alternativa D