Dica do autor: O quadro sugere bacteremia por Staphylococcus aureus sensível à oxacilina, em paciente em diálise por cateter venoso central, com febre persistente e lombalgia. Nessa situação, é obrigatório pensar em infecção relacionada ao cateter, endocardite infecciosa e foco metastático, como espondilodiscite ou abscesso epidural.

• Identificação do agente:
  • Cocos Gram-positivos, catalase positivos e coagulase positivos correspondem a Staphylococcus aureus.
  • A sensibilidade à oxacilina indica S. aureus sensível à meticilina/oxacilina, ou seja, MSSA.
  • Em geral, o tratamento deve ser ajustado para antibiótico antiestafilocócico específico, como oxacilina ou cefazolina, em vez de manter cefepime como terapia principal.
• Por que o cateter importa:
  • O cateter de diálise é um importante fator de risco para bacteremia por S. aureus.
  • Quando há bacteremia por S. aureus associada a cateter, a conduta adequada costuma incluir retirada do cateter, especialmente diante de febre persistente, hemoculturas positivas e risco de complicações.
  • Manter o cateter aumenta o risco de persistência da bacteremia e disseminação hematogênica.
• Investigação de endocardite:
  • Toda bacteremia por S. aureus deve levantar suspeita de endocardite infecciosa, mesmo sem sopro.
  • A ausência de sopro não exclui endocardite.
  • Em pacientes de alto risco, como aqueles em hemodiálise, com bacteremia persistente ou cateter intravascular, o exame com maior sensibilidade é o ecocardiograma transesofágico.
• Lombalgia e foco metastático:
  • A lombalgia em paciente com bacteremia por S. aureus sugere possível espondilodiscite, osteomielite vertebral ou abscesso epidural.
  • A ressonância de coluna é importante na investigação, mas, entre as alternativas apresentadas, a opção que melhor contempla a prioridade infecciosa sistêmica é retirar o cateter e investigar endocardite com ecocardiograma transesofágico.
• Aplicação ao caso:
  • O paciente tem bacteremia por S. aureus, está em diálise por cateter, mantém febre após 48 horas e apresenta lombalgia.
  • O próximo passo mais adequado entre as opções é solicitar ecocardiograma transesofágico e retirar o cateter de diálise.

Alternativa A: INCORRETA. A ressonância de coluna lombar é relevante pela lombalgia associada à bacteremia por S. aureus, pois pode investigar espondilodiscite ou abscesso epidural. Porém, a alternativa erra ao propor manter o cateter de diálise, provável fonte da bacteremia e fator de manutenção da infecção.

Alternativa B: INCORRETA. O ecocardiograma transtorácico pode ser usado como avaliação inicial em alguns cenários, mas tem menor sensibilidade que o transesofágico para endocardite, especialmente em pacientes de alto risco. Além disso, a alternativa também erra ao propor manter o cateter, o que é inadequado diante de bacteremia por S. aureus relacionada a dispositivo intravascular.

Alternativa C: CORRETA. A bacteremia por Staphylococcus aureus em paciente com cateter de diálise exige investigação de complicações, especialmente endocardite infecciosa, e controle do foco com retirada do cateter. O ecocardiograma transesofágico é o exame mais sensível para avaliar vegetações e complicações valvares nesse contexto.

Alternativa D: INCORRETA. A indicação de ecocardiograma não deve depender do surgimento de sopro novo, pois a endocardite por S. aureus pode ocorrer sem sopro audível. A retirada do cateter está correta, mas a investigação cardíaca deve ser feita de forma ativa diante da bacteremia por S. aureus, especialmente em paciente em diálise.

Resposta: Alternativa C