Dica do autor: Todo paciente com cirrose e ascite de início recente, piora da ascite ou internação hospitalar deve ser submetido à paracentese diagnóstica, mesmo que não tenha febre, dor abdominal ou sinais claros de infecção. Esse é um ponto muito cobrado porque a peritonite bacteriana espontânea pode ter apresentação pouco exuberante, especialmente em pacientes cirróticos.

Além disso, a análise do líquido ascítico permite classificar a ascite, avaliar risco infeccioso e orientar condutas, incluindo contagem de células, diferencial, albumina/proteína e cultura quando indicada. Neste caso, trata-se de um paciente com doença hepática crônica, distensão abdominal progressiva, macicez móvel e sinal de onda líquida, compatível com ascite. Como é um quadro em avaliação inicial no pronto atendimento, a melhor conduta é realizar paracentese diagnóstica para avaliação do líquido ascítico.

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar diurético poupador de potássio de forma empírica, como espironolactona, pode fazer parte do tratamento da ascite cirrótica em contexto ambulatorial ou após avaliação inicial. No entanto, antes de simplesmente tratar a ascite, é necessário analisar o líquido ascítico, principalmente para excluir peritonite bacteriana espontânea e caracterizar melhor a etiologia.

Alternativa B: INCORRETA. A paracentese evacuadora imediata é indicada quando há ascite volumosa ou tensa com desconforto importante, restrição ventilatória, dor ou grande repercussão clínica. No caso, embora haja ascite evidente, o paciente está em bom estado geral, sem desconforto respiratório e sem sinais de instabilidade. A prioridade não é evacuar grande volume, mas sim realizar paracentese diagnóstica.

Alternativa C: CORRETA. A paracentese diagnóstica é a conduta mais adequada, pois o paciente cirrótico apresenta ascite clinicamente evidente e deve ter o líquido ascítico analisado. Esse exame é fundamental para identificar peritonite bacteriana espontânea, calcular gradiente albumina soro-ascite quando disponível e orientar a abordagem terapêutica com segurança.

Alternativa D: INCORRETA. Prescrever antibioticoterapia empírica com quinolona não é a melhor conduta sem análise do líquido ascítico. Antibiótico empírico é indicado quando há suspeita ou diagnóstico de peritonite bacteriana espontânea, especialmente com polimorfonucleares ≥ 250 células/mm³ no líquido ascítico. Sem paracentese, a conduta ficaria incompleta e pouco precisa.

Alternativa E: INCORRETA. Restrição hídrica não é a conduta inicial para todo paciente com ascite. Ela costuma ser considerada principalmente em situações de hiponatremia dilucional importante, e não como abordagem isolada da ascite cirrótica. Além disso, aguardar evolução clínica sem investigar o líquido ascítico pode atrasar o diagnóstico de complicações relevantes.

Resposta: Alternativa C