Dica do autor: Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) é uma emergência hematológica caracterizada por anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia grave e lesão orgânica, especialmente neurológica e renal. No puerpério, esse diagnóstico deve ser lembrado porque a gestação e o pós-parto podem funcionar como gatilhos para microangiopatias trombóticas.

O mecanismo central da PTT envolve deficiência grave da atividade da ADAMTS13, uma metaloprotease responsável por clivar multímeros ultragrandes do fator de von Willebrand. Quando essa atividade está muito reduzida, ocorre formação de microtrombos plaquetários na microcirculação, levando a consumo de plaquetas e fragmentação mecânica das hemácias.

Os achados mais importantes no enunciado são:

• Anemia importante, com hemoglobina de 7,4 g/dL;
• Plaquetopenia grave, com plaquetas de 22.000/mm³;
• LDH muito elevada e haptoglobina baixa, indicando hemólise;
• Esquizócitos no esfregaço, marcando anemia hemolítica microangiopática;
• Confusão mental, sugerindo acometimento neurológico;
• Oligúria e creatinina elevada, indicando lesão renal.

Na suspeita de PTT, o tratamento deve ser iniciado imediatamente, sem aguardar confirmação da atividade da ADAMTS13. A demora aumenta muito a mortalidade. A principal medida é a plasmaférese terapêutica, que remove autoanticorpos contra ADAMTS13 e repõe a enzima funcional por meio do plasma. O corticosteroide é associado para reduzir a resposta autoimune, sobretudo nas formas adquiridas.

Outro ponto essencial é evitar transfusão de plaquetas de rotina, salvo sangramento grave ou necessidade de procedimento invasivo urgente, pois pode haver piora da formação de microtrombos. Portanto, em puérpera com anemia hemolítica microangiopática, plaquetopenia grave, alteração neurológica e lesão renal, a conduta imediata é iniciar plasmaférese terapêutica associada a corticosteroide, sem esperar exames confirmatórios.

Alternativa A: INCORRETA. Transfusão de plaquetas não é indicada de rotina na suspeita de PTT sem sangramento ativo importante, pois pode alimentar a formação de microtrombos. Heparina plena também não é o tratamento principal dessa microangiopatia; a prioridade é plasmaférese.

Alternativa B: INCORRETA. Corticosteroide isolado é insuficiente para o manejo inicial da PTT. A dosagem de ADAMTS13 ajuda a confirmar o diagnóstico, mas não se deve aguardar esse resultado para iniciar terapia, porque a doença pode evoluir rapidamente com alta mortalidade.

Alternativa C: CORRETA. A conduta correta é iniciar plasmaférese terapêutica imediatamente, associando corticosteroide, sem esperar exames confirmatórios. O quadro reúne anemia hemolítica microangiopática, plaquetopenia grave, esquizócitos, alteração neurológica e lesão renal, altamente sugestivos de PTT.

Alternativa D: INCORRETA. Trombocitopenia fisiológica do puerpério não cursa com plaquetas de 22.000/mm³, esquizócitos, hemólise importante, confusão mental e lesão renal. Observar apenas com ácido fólico atrasaria o tratamento de uma emergência hematológica.

Resposta: Alternativa C