Dica do autor: A hematúria macroscópica indolor em pacientes acima de 60 anos é um sinal de alerta clássico para neoplasia urotelial, especialmente quando há história de tabagismo, um dos principais fatores de risco para câncer de bexiga. A presença de hemácias normoformes e a ausência de proteinúria ou leucocitúria apontam para origem não glomerular e não infecciosa, reforçando a suspeita urológica. Nesse contexto, a ultrassonografia normal ou inconclusiva não afasta neoplasia, pois possui sensibilidade limitada para lesões vesicais pequenas ou carcinoma in situ. As diretrizes da SBU, AUA e EAU são consistentes ao recomendar que todo paciente de alto risco com hematúria macroscópica seja submetido à investigação completa, incluindo cistoscopia (avaliação direta da mucosa vesical) e tomografia contrastada das vias urinárias (urotomografia) para estudo do trato urinário superior. Aguardar recorrência do sangramento é uma conduta que pode atrasar o diagnóstico de tumores potencialmente tratáveis em fase inicial.

Alternativa A: INCORRETA. A USG não exclui tumor de bexiga clinicamente relevante, pois pode falhar na detecção de lesões pequenas, planas ou carcinoma in situ. Portanto, não é exame suficiente para descartar neoplasia vesical.

Alternativa B: INCORRETA. A indicação de cistoscopia e TC não depende de creatinina elevada, mas sim do risco oncológico e da presença de hematúria macroscópica. A creatinina é relevante para segurança do contraste, não para decidir investigar ou não.

Alternativa C: INCORRETA. A ausência de sintomas sistêmicos não reduz o risco de câncer urotelial. Pelo contrário, o tumor de bexiga frequentemente se manifesta apenas com hematúria indolor. Conduta expectante é inadequada.

Alternativa D: CORRETA. O médico B propõe a conduta alinhada às diretrizes: investigação imediata com cistoscopia e TC contrastada, pois se trata de paciente idoso, tabagista e com hematúria macroscópica indolor — perfil de alto risco para neoplasia urotelial.

Alternativa E: INCORRETA. O manejo da hematúria não depende exclusivamente de repetição do achado, mas principalmente da estratificação de risco. Em pacientes de alto risco, um único episódio de hematúria macroscópica já justifica investigação completa.

Resposta correta: Alternativa D