Dica do autor: Lesão expansiva cerebral em paciente vivendo com HIV exige pensar em diagnósticos oportunistas e neoplásicos. As duas hipóteses clássicas mais cobradas são neurotoxoplasmose e linfoma primário do sistema nervoso central. Ambas podem cursar com cefaleia, alteração de comportamento, convulsões, déficit focal e lesões com realce em anel na neuroimagem.

Na prática, alguns achados ajudam a direcionar o raciocínio:

• Neurotoxoplasmose costuma ocorrer em pacientes com sorologia IgG positiva para toxoplasmose, frequentemente com múltiplas lesões em núcleos da base ou junção córtico-subcortical;
• Linfoma primário do SNC é mais provável quando há sorologia negativa para toxoplasmose, lesão única ou periventricular, evolução subaguda/crônica e ausência de resposta ao tratamento empírico para toxoplasmose;
• Lesões com efeito de massa e realce em anel podem aparecer em ambas as condições;
• A biópsia cerebral pode ser necessária quando o diagnóstico permanece incerto ou quando não há resposta ao tratamento empírico.

O enunciado traz um dado decisivo: sorologia negativa para toxoplasmose. Em paciente com HIV e lesão expansiva com realce em anel, isso reduz a probabilidade de neurotoxoplasmose e aumenta a suspeita de linfoma primário do sistema nervoso central, especialmente diante de sintomas neurológicos crônicos, alteração comportamental e convulsões.

Portanto, nesse contexto, o diagnóstico que deve ser considerado prioritariamente é linfoma primário do sistema nervoso central.

Alternativa A: INCORRETA. Tuberculoma pode causar lesão expansiva com realce em anel, especialmente em pacientes imunossuprimidos, mas o quadro descrito, com HIV e sorologia negativa para toxoplasmose, direciona mais fortemente para linfoma primário do SNC entre as alternativas.

Alternativa B: INCORRETA. Abscesso bacteriano pode produzir lesão com realce em anel e efeito de massa, geralmente associado a foco infeccioso, febre, bacteremia ou fatores predisponentes específicos. O enunciado não traz esse contexto e enfatiza HIV com toxoplasmose negativa.

Alternativa C: CORRETA. O linfoma primário do sistema nervoso central deve ser considerado em paciente vivendo com HIV, com sintomas neurológicos crônicos, lesão expansiva com realce em anel e sorologia negativa para toxoplasmose. Essa combinação torna a neurotoxoplasmose menos provável e fortalece a hipótese neoplásica relacionada à imunossupressão.

Alternativa D: INCORRETA. Neurocisticercose pode causar convulsões e lesões intracranianas, mas não é a principal hipótese neste cenário de HIV com lesão expansiva e sorologia negativa para toxoplasmose. Além disso, o padrão clínico e epidemiológico descrito favorece linfoma primário do SNC.

Resposta: Alternativa C