Dica do autor: Cefaleia súbita, explosiva, descrita como a “pior dor de cabeça da vida”, deve levantar imediatamente a suspeita de hemorragia subaracnóidea, especialmente quando associada a náuseas, vômitos, rigidez de nuca, hipertensão ou alteração do nível de consciência. A tomografia de crânio sem contraste é o exame inicial, com maior sensibilidade nas primeiras horas.

Porém, quando a TC é negativa e a suspeita clínica permanece alta, o próximo passo tradicional e muito cobrado em provas é realizar punção lombar, buscando sinais indiretos de sangramento no líquor, como hemácias persistentes nos tubos e xantocromia. Esse raciocínio é especialmente importante quando a TC não confirma o diagnóstico, mas a história clínica é muito sugestiva. Assim, diante de uma cefaleia em trovoada com rigidez de nuca e vômitos, a TC normal não encerra a investigação; deve-se prosseguir com análise liquórica.

Alternativa A: INCORRETA. Repetir a tomografia em 24 horas pode atrasar um diagnóstico potencialmente grave. Na suspeita de hemorragia subaracnóidea, a investigação deve avançar de forma imediata quando a TC inicial é negativa e a clínica permanece altamente sugestiva. Aguardar repetição de imagem sem complementar a avaliação pode retardar medidas fundamentais, como controle pressórico, investigação vascular e tratamento de eventual aneurisma.

Alternativa B: CORRETA. A conduta mais adequada é realizar punção liquórica. O paciente apresenta cefaleia súbita e intensa, vômitos e rigidez de nuca, quadro fortemente sugestivo de hemorragia subaracnóidea. Como a TC de crânio sem contraste não mostrou alterações, a punção lombar é indicada para avaliar o líquor e buscar evidências de sangramento não detectado na imagem. Esse é um ponto clássico de prova: TC negativa não afasta hemorragia subaracnóidea quando a suspeita clínica é alta.

Alternativa C: INCORRETA. Meningite bacteriana pode cursar com cefaleia, vômitos e rigidez de nuca, mas a apresentação descrita como “pior dor de cabeça da vida”, de início súbito e explosivo, favorece muito mais hemorragia subaracnóidea. Além disso, o paciente está consciente, afebril e sem sinais infecciosos descritos. Iniciar antibiótico empírico sem prosseguir na investigação de sangramento intracraniano seria uma abordagem inadequada para esse quadro.

Alternativa D: INCORRETA. A ressonância magnética pode ter utilidade em diversas causas de cefaleia e em investigações neurológicas mais refinadas, mas não é o próximo passo clássico quando há suspeita de hemorragia subaracnóidea com TC negativa. Nesse contexto, a punção lombar é mais direta para confirmar ou afastar sangramento subaracnóideo não identificado na TC inicial.

Alternativa E: INCORRETA. A angiografia cerebral pode ser necessária após a confirmação ou forte evidência de hemorragia subaracnóidea, especialmente para localizar aneurisma e planejar tratamento. No entanto, com TC negativa, o próximo passo diagnóstico é confirmar a presença de sangue no espaço subaracnóideo por meio da punção lombar. Partir diretamente para angiografia, sem confirmação do sangramento, não é a melhor sequência diagnóstica entre as alternativas.

Resposta: Alternativa B