Dica do autor: A hematúria macroscópica recorrente que surge 1 a 2 dias após infecção de vias aéreas superiores, sobretudo faringite, é um achado muito sugestivo de nefropatia por IgA, também chamada de doença de Berger. Esse intervalo curto é um ponto-chave: na glomerulonefrite pós-estreptocócica, a hematúria costuma aparecer depois de um período de latência maior, geralmente 1 a 3 semanas após faringite.

Na nefropatia por IgA, ocorre deposição predominante de IgA no mesângio glomerular, levando a hematúria glomerular, frequentemente com hemácias dismórficas e proteinúria variável. A função renal pode estar normal no início, e o paciente pode ser normotenso e sem edema, como no caso. Histologicamente, o achado clássico é a deposição mesangial dominante ou codominante de IgA à imunofluorescência, podendo haver proliferação mesangial na microscopia óptica.

É uma das glomerulopatias primárias mais comuns no mundo e deve ser lembrada sempre que a prova trouxer a expressão “hematúria sinfaríngea”, isto é, hematúria coincidente ou muito próxima de episódios infecciosos de vias aéreas superiores.

Alternativa A: INCORRETA. A glomerulonefrite pós-estreptocócica realmente pode cursar com hematúria, edema, hipertensão e redução da função renal, mas o intervalo típico após a infecção é maior, geralmente 1 a 3 semanas após faringite ou algumas semanas após infecção cutânea. Além disso, o achado de microscopia eletrônica característico é a presença de depósitos subepiteliais em forma de “corcovas”, os chamados humps. Embora essa descrição histológica esteja correta para a doença, ela não combina com o quadro clínico apresentado, que é muito mais compatível com nefropatia por IgA.

Alternativa B: INCORRETA. A nefropatia por anticorpo anti-membrana basal glomerular, associada à doença anti-MBG e à síndrome de Goodpasture quando há acometimento pulmonar, caracteriza-se por deposição linear de IgG ao longo da membrana basal glomerular na imunofluorescência. Clinicamente, costuma causar glomerulonefrite rapidamente progressiva, com queda acelerada da função renal, hematúria, cilindros hemáticos e, em alguns casos, hemorragia pulmonar. O caso descrito, por outro lado, tem função renal normal, ausência de cilindros grosseiros e hematúria recorrente logo após faringite, padrão bem mais típico de doença de Berger.

Alternativa C: CORRETA. A doença de Berger, ou nefropatia por IgA, é o diagnóstico mais provável. A presença de hematúria macroscópica recorrente poucos dias após faringite, com urina avermelhada que retorna ao normal, hematúria dismórfica e proteinúria subnefrótica aponta diretamente para essa glomerulopatia. O achado histopatológico clássico é a deposição predominante de IgA no mesângio à imunofluorescência, frequentemente acompanhada de proliferação mesangial. Esse é um padrão muito cobrado em provas de residência, justamente porque diferencia a nefropatia por IgA da glomerulonefrite pós-infecciosa pelo tempo de aparecimento da hematúria.

Alternativa D: INCORRETA. A glomeruloesclerose segmentar e focal é uma causa importante de síndrome nefrótica, principalmente em adultos, podendo cursar com proteinúria importante, edema e hipoalbuminemia. O achado histológico característico é a esclerose de alguns glomérulos e de segmentos glomerulares, como descreve a alternativa. Entretanto, o quadro clínico não sugere essa doença, pois a manifestação principal aqui é hematúria macroscópica recorrente após faringite, com proteinúria subnefrótica e função renal preservada. Portanto, a descrição histológica é compatível com GESF, mas não com o diagnóstico do caso.

Alternativa E: INCORRETA. A glomerulonefrite membranoproliferativa tipo I pode cursar com hematúria, proteinúria e consumo de complemento, sendo caracterizada por espessamento da membrana basal glomerular e duplicação do contorno capilar, formando o aspecto em “trilho de trem” ou tram-track. Apesar de esse achado histológico estar corretamente associado à doença, o padrão clínico não é o mais provável aqui. A relação temporal íntima entre faringite e hematúria, além do achado de hematúria glomerular com função renal normal, favorece muito mais a nefropatia por IgA.

Resposta: Alternativa C