Dica do autor: A paciente apresenta quadro compatível com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada, ou ICFEp. Esse diagnóstico é sugerido por sintomas de congestão, BNP elevado, fração de ejeção normal ou preservada, hipertrofia ventricular esquerda, aumento do átrio esquerdo e fatores de risco clássicos, como hipertensão, diabetes e idade avançada.

Durante muito tempo, o tratamento da ICFEp foi focado sobretudo no controle de congestão com diuréticos e no manejo das comorbidades. No entanto, os inibidores do cotransportador sódio-glicose tipo 2, como dapagliflozina e empagliflozina, passaram a ter papel central por reduzirem hospitalizações por insuficiência cardíaca em pacientes com fração de ejeção preservada ou levemente reduzida, independentemente da presença de diabetes.

Assim, em uma paciente sintomática, com BNP elevado, taxa de filtração glomerular adequada e já em tratamento otimizado para comorbidades, a melhor estratégia para reduzir hospitalizações é introduzir um inibidor de SGLT2.

Alternativa A: INCORRETA. Levosimendana é um inotrópico sensibilizador de cálcio utilizado em contextos específicos de insuficiência cardíaca aguda, especialmente em pacientes com baixo débito e disfunção sistólica. Não é tratamento ambulatorial de rotina para ICFEp, nem tem indicação para uso crônico com objetivo de reduzir hospitalizações nesse perfil. A paciente tem fração de ejeção preservada e quadro ambulatorial, portanto essa opção não se encaixa.

Alternativa B: CORRETA. A introdução de um inibidor de SGLT2, como dapagliflozina ou empagliflozina, é a melhor conduta. Esses medicamentos têm benefício em pacientes com insuficiência cardíaca, incluindo aqueles com fração de ejeção preservada, reduzindo principalmente hospitalizações por insuficiência cardíaca. A paciente tem TFG de 65 mL/min, o que permite o uso, e também é diabética, o que torna a escolha ainda mais apropriada.

Alternativa C: INCORRETA. Transplante cardíaco é reservado para insuficiência cardíaca avançada, refratária ao tratamento clínico, com limitação funcional importante e prognóstico muito reservado. A fração de ejeção preservada não exclui gravidade, mas o caso não apresenta critérios de insuficiência cardíaca terminal, choque, dependência de inotrópicos, internações recorrentes refratárias ou falência terapêutica extrema. Portanto, transplante precoce é uma conduta desproporcional.

Alternativa D: INCORRETA. Sacubitril/valsartana tem papel bem estabelecido na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. Na ICFEp, seu benefício é mais limitado e não é considerado, de forma geral, uma recomendação tão forte quanto os inibidores de SGLT2 para redução de hospitalizações. Além disso, a alternativa afirma que seria classe 1 para insuficiência cardíaca com fração preservada, o que torna a justificativa inadequada.

Alternativa E: INCORRETA. Nitrato de longa ação e hidralazina têm indicação em cenários específicos, como insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida em pacientes selecionados, especialmente quando há intolerância a IECA/BRA/ARNI ou em alguns grupos com benefício demonstrado. Na ICFEp, essa associação não é estratégia padrão para reduzir hospitalizações. O foco deve ser controle de congestão, tratamento das comorbidades e introdução de SGLT2.

Resposta: Alternativa B