Dica do autor: Nas provas de cirurgia, obstrução intestinal por bridas/aderências é um tema clássico, sobretudo em pacientes com cirurgia abdominal prévia, como histerectomia, apendicectomia, colectomia ou laparotomia por qualquer causa.

A maioria dos casos de obstrução adesiva do intestino delgado pode ser inicialmente conduzida de forma conservadora quando não há sinais de gravidade: jejum, sonda nasogástrica, hidratação venosa, correção hidroeletrolítica e observação clínica rigorosa. No entanto, esse tratamento não deve ser mantido indefinidamente. Quando a paciente permanece com dor, vômitos, distensão abdominal e ausência de melhora após 48 a 72 horas, aumenta a chance de falha do tratamento conservador, e a conduta passa a ser exploração cirúrgica.

Além disso, se surgissem sinais de sofrimento intestinal, como febre, taquicardia persistente, leucocitose importante, acidose metabólica, peritonite, dor contínua intensa ou instabilidade hemodinâmica, a cirurgia deveria ser imediata. No caso descrito, não há peritonite nem instabilidade, mas há obstrução persistente após 48 horas de tratamento adequado, o que torna indicada a abordagem cirúrgica.

Em pacientes selecionados, sem grande distensão, sem sinais de isquemia intestinal e em centros com equipe experiente, a laparoscopia para lise de aderências pode ser preferida, por estar associada a menor trauma cirúrgico, menor formação de novas aderências e recuperação mais rápida. 

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar nutrição parenteral total imediatamente e adiar a cirurgia por 3 semanas não é a conduta adequada. A nutrição parenteral pode ter papel em situações muito específicas, como pacientes desnutridos, impossibilidade prolongada de alimentação enteral ou preparo pré-operatório em casos selecionados. Entretanto, na obstrução intestinal adesiva sem resolução após tratamento conservador adequado, o problema principal é mecânico, e não nutricional. Adiar a cirurgia por semanas em uma paciente sintomática, com vômitos biliosos e distensão progressiva, poderia aumentar o risco de isquemia, perfuração, aspiração e piora clínica.

Alternativa B: INCORRETA. Realizar ressecção intestinal extensa sem avaliação laparoscópica não faz sentido como conduta inicial. Na obstrução por aderências, o procedimento habitual é a adesiólise, isto é, a lise das bridas que causam o bloqueio. A ressecção intestinal só é indicada quando há necrose, perfuração, lesão intestinal irreparável ou segmento inviável. Como o enunciado não descreve sinais de sofrimento intestinal, peritonite ou instabilidade, não há indicação de ressecção extensa de princípio. Além disso, uma abordagem cirúrgica deve ser individualizada, e a laparoscopia pode ser considerada quando houver condições técnicas e equipe experiente.

Alternativa C: INCORRETA. Prolongar a conduta conservadora por mais 7 dias não é a melhor escolha. Embora muitos casos de obstrução adesiva melhorem com tratamento clínico inicial, a literatura costuma aceitar uma janela de observação em torno de 48 a 72 horas, desde que o paciente permaneça estável e sem sinais de estrangulamento. Depois desse período, se não houver melhora clínica, a chance de resolução espontânea diminui, e aumenta o risco de complicações. No caso, a paciente já recebeu tratamento conservador adequado por 48 horas e não apresentou melhora clínica nem redução dos sintomas, o que favorece a indicação cirúrgica.

Alternativa D: INCORRETA. Iniciar anticoagulação e observar não trata a causa do quadro. A obstrução intestinal descrita é mais compatível com bridas pós-operatórias, devido à história de laparotomia por histerectomia abdominal. Anticoagulação poderia ser indicada em outros cenários, como trombose venosa mesentérica ou eventos tromboembólicos, mas não é o tratamento de uma obstrução mecânica por aderências. Além disso, apenas observar uma paciente sem melhora após 48 horas de manejo adequado seria uma postura arriscada.

Alternativa E: CORRETA. A melhor conduta é indicar cirurgia, preferencialmente por laparoscopia para lise de aderências em centro experiente. A paciente tem quadro típico de obstrução intestinal por aderências: cirurgia abdominal prévia, dor em cólica, vômitos biliosos, distensão abdominal, parada de eliminação intestinal e radiografia com níveis hidroaéreos. Como ela não melhorou após 48 horas de tratamento conservador bem conduzido, a conduta deve avançar para tratamento cirúrgico. A laparoscopia é uma boa opção em pacientes selecionados e quando realizada por equipe habilitada, pois permite identificar e liberar a aderência responsável pela obstrução, com menor agressão cirúrgica. Caso sejam encontrados sinais de isquemia, perfuração ou impossibilidade técnica, pode ser necessária conversão para laparotomia.

Resposta: Alternativa E