Dica do Autor: O transtorno afetivo bipolar tipo I (TAB I) caracteriza-se pela ocorrência de pelo menos um episódio de mania, podendo associar-se a episódios depressivos ao longo da evolução. Na fase maníaca, o paciente pode apresentar humor elevado ou irritável, redução da necessidade de sono, impulsividade, aceleração do pensamento, aumento da atividade dirigida a objetivos e comportamentos de risco. O tratamento da mania aguda exige fármacos com ação antimaníaca efetiva, como lítio, valproato e antipsicóticos atípicos, mas a escolha deve levar em conta as comorbidades clínicas.

Nesta questão, o ponto decisivo é a presença de insuficiência renal crônica com necessidade de hemodiálise. Embora o enunciado mencione “estágio 3”, essa informação é incompatível com hemodiálise três vezes por semana, situação habitualmente associada à doença renal avançada; ainda assim, para a resolução da prova, deve-se considerar que o paciente apresenta comprometimento renal grave. O lítio é predominantemente eliminado pelos rins, possui janela terapêutica estreita e pode acumular-se em pacientes com redução importante da função renal, com risco de toxicidade neurológica, cardiovascular e renal. Além disso, a hemodiálise modifica seus níveis séricos, tornando o manejo particularmente complexo. Portanto, o lítio deve ser evitado ou reservado a situações muito excepcionais, sob seguimento especializado rigoroso.

A quetiapina é um antipsicótico atípico com eficácia reconhecida no tratamento da mania bipolar e de episódios depressivos do transtorno bipolar. Seu metabolismo é predominantemente hepático, e, de modo geral, não requer ajuste relevante apenas em razão da insuficiência renal, o que a torna uma alternativa mais segura no cenário apresentado. Isso não dispensa atenção aos efeitos adversos metabólicos, como ganho ponderal, hiperglicemia e dislipidemia, especialmente em pacientes com outros fatores de risco. Para fins de prova, memorize: TAB com mania em paciente com insuficiência renal grave ou dialítico: evitar lítio; considerar antipsicótico atípico com perfil renal mais favorável, como quetiapina. 

Alternativa A: INCORRETA. Benzodiazepínicos podem ser utilizados por curto período como adjuvantes em situações de agitação intensa ou insônia, mas não constituem tratamento de base da mania e não controlam adequadamente a evolução do transtorno bipolar. Além disso, exigem cautela pelo risco de sedação, dependência e acúmulo de metabólitos em determinadas condições clínicas.

Alternativa B: CORRETA. A quetiapina apresenta eficácia no controle da mania bipolar e possui perfil mais apropriado em pacientes com insuficiência renal importante, pois seu metabolismo é principalmente hepático. Entre as alternativas apresentadas, é a escolha mais adequada para controlar os sintomas maníacos sem expor o paciente ao risco elevado de toxicidade renal relacionado ao lítio.

Alternativa C: INCORRETA. O lítio é um estabilizador do humor eficaz, porém é eliminado predominantemente pelos rins e pode causar toxicidade grave em pacientes com comprometimento renal avançado. A realização de dosagens semanais não elimina o risco associado ao seu uso em um paciente submetido à hemodiálise.

Alternativa D: INCORRETA. A lamotrigina tem utilidade principalmente na depressão bipolar e na prevenção de recaídas depressivas, mas não apresenta eficácia adequada para o tratamento de episódios maníacos agudos. Portanto, não responde à necessidade clínica imediata deste paciente.

Alternativa E: INCORRETA. Antidepressivos ISRS não devem ser utilizados isoladamente para tratar sintomas depressivos em pacientes com transtorno bipolar, pois podem precipitar virada maníaca, ciclos rápidos ou piora da instabilidade do humor. Além disso, o paciente encontra-se com sintomas compatíveis com mania, e não com episódio depressivo isolado.

Resposta: Alternativa B