Dica do autor: Sangramento por varizes gástricas de fundo é uma forma grave de hemorragia digestiva alta em pacientes com hipertensão portal. Embora o paciente tenha antecedente de varizes esofágicas, a endoscopia atual identificou varizes de fundo gástrico com sangramento ativo, e isso muda a conduta endoscópica de escolha.

Nas varizes esofágicas, a abordagem endoscópica preferencial costuma ser a ligadura elástica, associada a medidas clínicas como reposição volêmica, antibioticoprofilaxia e droga vasoativa, como octreotide ou terlipressina. Já nas varizes gástricas, especialmente as de fundo, a ligadura não é a melhor estratégia, porque essas varizes são mais calibrosas, têm maior fluxo e maior risco de sangramento persistente ou recorrente.

Os pontos principais são:

• Varizes gástricas de fundo têm maior risco de sangramento volumoso;
• A endoscopia mostrou sangramento ativo, exigindo hemostasia imediata;
• A terapia endoscópica preferencial é a injeção/obliteração com cianoacrilato;
• Drogas vasoativas e antibiótico fazem parte do suporte, mas não substituem a terapia endoscópica;
• Balão de Sengstaken-Blakemore é medida temporária de resgate, não primeira escolha definitiva;
• Cirurgia fica reservada para casos refratários ou quando outras estratégias não estão disponíveis/fracassam.

O cianoacrilato funciona como uma “cola” que promove obliteração da variz gástrica, sendo especialmente útil em varizes de fundo. Em serviços com disponibilidade, outras estratégias, como TIPS ou técnicas radiológicas, podem ser consideradas em sangramento refratário ou alto risco de recorrência, mas a melhor conduta inicial endoscópica para a variz gástrica sangrante é obliteração com cianoacrilato.

Alternativa A: CORRETA. A obliteração com cianoacrilato é a terapia endoscópica de escolha para varizes gástricas de fundo com sangramento ativo. Essa técnica promove hemostasia por obliteração da variz e é mais adequada do que ligadura nesse sítio.

Alternativa B: INCORRETA. O balão de Sengstaken-Blakemore pode ser usado como medida temporária em sangramento varicoso maciço não controlado, funcionando como ponte para tratamento definitivo. No entanto, não é a melhor conduta quando há possibilidade de hemostasia endoscópica específica.

Alternativa C: INCORRETA. Ligadura elástica associada a octreotide é conduta clássica para varizes esofágicas sangrantes. Porém, o enunciado descreve varizes de fundo gástrico, nas quais a obliteração com cianoacrilato é preferida.

Alternativa D: INCORRETA. Cirurgia de emergência não é a primeira escolha em paciente com variz gástrica sangrante quando há abordagem endoscópica disponível. Procedimentos cirúrgicos ou shunts ficam para casos refratários, falha terapêutica ou indisponibilidade de alternativas menos invasivas.

Resposta: Alternativa A