Dica do autor: Adenocarcinoma gástrico localizado no fundo gástrico deve ser tratado com ressecção cirúrgica oncológica quando não há metástases e quando a lesão não preenche critérios seguros para tratamento endoscópico. A tomografia mostrando doença restrita ao estômago sugere possibilidade de tratamento com intenção curativa, mas a escolha da operação depende da localização tumoral, do tipo histológico e da necessidade de margens adequadas.

Neste caso, alguns pontos são decisivos:

• Lesão ulcerada de 2,2 cm;
• Localização em fundo gástrico, portanto porção proximal do estômago;
• Adenocarcinoma indiferenciado;
• Presença de células em anel de sinete;
• Ausência de metástases na tomografia;
• Necessidade de ressecção com margens oncológicas e linfadenectomia adequada.

Tumores do fundo gástrico e da porção proximal do estômago geralmente não são bem tratados com gastrectomia subtotal, pois essa cirurgia é mais adequada para lesões distais, como antro e parte distal do corpo gástrico, quando há margem proximal segura. Para lesões proximais, a operação indicada costuma ser gastrectomia total, associada à linfadenectomia D2, quando o paciente tem condições clínicas e a doença é ressecável.

A mucosectomia endoscópica fica reservada para casos muito selecionados de câncer gástrico precoce, com baixo risco de metástase linfonodal, geralmente lesões pequenas, bem diferenciadas, restritas à mucosa e sem ulceração conforme critérios específicos. A presença de histologia indiferenciada com células em anel de sinete e lesão ulcerada afasta essa possibilidade como melhor conduta.

Portanto, em paciente com adenocarcinoma gástrico indiferenciado localizado no fundo, sem metástases, a conduta cirúrgica indicada é gastrectomia total com linfadenectomia D2.

Alternativa A: INCORRETA. Quimioterapia e radioterapia neoadjuvantes podem ser consideradas em alguns cenários de câncer gástrico localmente avançado, conforme estadiamento e protocolo institucional. Porém, a questão descreve lesão localizada, sem metástases, e pergunta a conduta cirúrgica indicada, que deve contemplar ressecção oncológica adequada.

Alternativa B: INCORRETA. Mucosectomia endoscópica não é adequada para esse caso, pois a lesão é ulcerada, mede 2,2 cm e tem histologia indiferenciada com células em anel de sinete. Esses achados aumentam o risco de invasão e disseminação linfonodal, exigindo tratamento cirúrgico oncológico.

Alternativa C: INCORRETA. Gastrectomia subtotal é mais apropriada para tumores distais, quando é possível obter margens adequadas preservando parte do estômago. Como a lesão está no fundo gástrico, a ressecção subtotal não garante abordagem oncológica adequada.

Alternativa D: CORRETA. A melhor conduta é gastrectomia total com linfadenectomia D2, pois se trata de adenocarcinoma gástrico localizado em fundo, sem metástases, mas com características histológicas e endoscópicas que exigem ressecção cirúrgica oncológica.

Resposta: Alternativa D