Dica do autor: O paciente apresenta um quadro inicial compatível com abscesso pulmonar por aspiração, especialmente pela história de etilismo, vômitos e episódios de broncoaspiração. A resposta clínica inicial ao antibiótico empírico endovenoso foi adequada, mas após 14 dias de tratamento, ele evolui subitamente com dispneia aguda, dor torácica ventilatório-dependente, abolição do murmúrio vesicular e macicez à percussão, o que levanta forte suspeita de empiema, uma complicação comum de abscessos pulmonares quando há ruptura para a cavidade pleural. A imagem de opacificação completa com nível líquido e o ultrassom confirmando derrame volumoso reforçam ainda mais esse diagnóstico. Nestes casos, o tratamento clínico isolado não é suficiente: o pus precisa ser removido para evitar septicemia, fibrose pleural e falência respiratória. A conduta correta é a drenagem imediata com tubo torácico, uma vez que o empiema já está francamente formado e volumoso, com risco iminente de complicações graves. Após a drenagem, deve-se manter a antibioticoterapia e avaliar a evolução com imagem e cultura do líquido pleural.

Alternativa A: INCORRETA. A toracocentese diagnóstica é útil em casos de pequenos derrames ou quando o diagnóstico ainda é incerto, o que não se aplica aqui. O paciente apresenta quadro clínico e de imagem claramente sugestivo de empiema já formado, exigindo intervenção terapêutica imediata, e não apenas coleta para análise.

Alternativa B: CORRETA. Diante de sinais clínicos e radiológicos de empiema volumoso, a conduta imediata e salvadora é a drenagem pleural com tubo torácico, que alivia os sintomas respiratórios, remove o conteúdo purulento e previne complicações adicionais. Após a drenagem, o líquido pode (e deve) ser enviado para análise, mas isso não pode preceder a intervenção terapêutica.

Alternativa C: INCORRETA. Aguardar 48 horas para repetir imagem adiaria uma conduta que é urgente. A permanência do pus na cavidade pleural favorece a formação de loculações, fibrose e até sepse, além de não aliviar os sintomas agudos do paciente. Não há benefício em postergar a drenagem frente a um empiema evidente.

Alternativa D: INCORRETA. Apesar de o paciente ter feito uso prolongado de antibiótico, não há indicação de iniciar antifúngico empírico sem evidência de infecção fúngica. Além disso, empiema micótico é extremamente raro em pacientes imunocompetentes. A prioridade aqui é drenagem do pus, e não a mudança do espectro antimicrobiano.

Alternativa E: INCORRETA. A broncoscopia não é indicada para drenagem de derrames pleurais. Ela pode ser útil em outros contextos (investigação de hemoptise, lesão endobrônquica, ou falha diagnóstica), mas não resolve a complicação pleural, que deve ser manejada com drenagem torácica direta.

Resposta correta: Alternativa B

Referências:

• Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 9ª edição. Elsevier.

• Harrison’s Principles of Internal Medicine. 21ª edição. McGraw Hill.

• Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT). Diretrizes para Pneumonias – 2018.