Dica do autor: Choque séptico deve ser reconhecido quando há suspeita ou evidência de infecção associada a hipotensão persistente e hipoperfusão, apesar de reposição volêmica adequada. No caso, a paciente apresenta febre, confusão mental, hipotensão importante, lactato de 4,3 mmol/L e mantém pressão arterial média abaixo de 65 mmHg mesmo após cristaloide. Esse conjunto caracteriza sepse grave com choque circulatório, exigindo intervenção imediata para restaurar perfusão tecidual.

O manejo inicial do choque séptico se baseia em alguns pilares:

• Antibioticoterapia precoce, idealmente após coleta de culturas quando isso não atrasar o tratamento;
• Reposição volêmica com cristaloide, geralmente guiada por resposta clínica e parâmetros hemodinâmicos;
• Avaliação e controle do foco infeccioso;
• Monitorização de lactato e perfusão periférica;
• Vasopressor se a hipotensão persistir após volume adequado.

A meta hemodinâmica inicial costuma ser manter pressão arterial média ≥ 65 mmHg, pois valores abaixo disso comprometem a perfusão de órgãos vitais, como cérebro, rins e coração. Quando a paciente já recebeu reposição volêmica adequada e segue hipotensa, insistir apenas em mais volume pode causar sobrecarga hídrica, edema pulmonar e piora da oxigenação, sem corrigir a vasoplegia séptica.

O vasopressor de primeira escolha é a noradrenalina, pois aumenta o tônus vascular, eleva a pressão arterial média e melhora a perfusão sistêmica com menor risco relativo de arritmias em comparação a outras catecolaminas. Corticosteroide pode ser considerado em choque séptico refratário, quando há necessidade persistente de vasopressores apesar de volume e noradrenalina, mas não é a primeira intervenção farmacológica para restaurar a pressão.

Portanto, em paciente com choque séptico, lactato elevado e pressão arterial média persistentemente abaixo de 65 mmHg após reposição volêmica adequada, a próxima conduta prioritária é iniciar infusão de noradrenalina.

Alternativa A: INCORRETA. Fazer expansões volêmicas agressivas repetidas até normalizar a pressão não é a melhor conduta quando já houve reposição adequada e a paciente permanece hipotensa. A partir desse ponto, a prioridade é tratar a vasoplegia com vasopressor, evitando sobrecarga hídrica.

Alternativa B: CORRETA. A noradrenalina é o vasopressor de primeira escolha no choque séptico com hipotensão persistente após volume adequado. O objetivo inicial é manter pressão arterial média adequada, geralmente ≥ 65 mmHg, para preservar a perfusão tecidual.

Alternativa C: INCORRETA. Corticosteroide sistêmico não é a primeira intervenção farmacológica nesse contexto. Ele pode ser considerado em choque séptico refratário, especialmente quando há necessidade persistente de vasopressores, mas não substitui a noradrenalina como primeira escolha.

Alternativa D: INCORRETA. Aguardar resposta clínica sem instituir droga vasoativa é inadequado diante de pressão arterial média persistentemente baixa e lactato elevado. A demora em restaurar perfusão aumenta risco de disfunção orgânica e mortalidade.

Resposta: Alternativa B