Dica do autor: Quando você suspeita de síndrome de Cushing, o pulo do gato é seguir passos bem lógicos: primeiro confirmar o quadro de hipercortisolismo (teste do cortisol à meia-noite, cortisol urinário de 24h, ou teste de supressão com dexametasona), depois medir ACTH para dividir em dependente de ACTH ou independente. Se o ACTH estiver suprimido, o problema é ACTH‑independente — normalmente tumores adrenais ou hiperplasia — e a imagem a pedir é da região adrenal (TC ou RM abdominal). Se o ACTH estiver normal ou elevado, é dependente de ACTH, o que inclui doença de Cushing (adenoma hipofisário produtor de ACTH) ou ACTH ectópico (neoplasias produtoras de ACTH, muitas vezes torácicas). Nessa situação ACTH‑dependente, o exame inicial de imagem costuma ser a RM de hipófise para procurar microadenomas; se a RM for negativa ou incompatível com os achados bioquímicos, o exame decisivo é a petrosiana inferior (cateterismo) para distinguir fonte central de ectópica, e a investigação de sítios ectópicos (principalmente tórax) vem em seguida. Em resumo: ACTH baixo → imagem das adrenais; ACTH alto → RM de hipófise (com passos adicionais conforme o resultado).

Alternativa A: INCORRETA. Pedir RM torácica diante de ACTH diminuído está de cabeça para baixo. Tórax a gente investiga quando há suspeita de ACTH ectópico — ou seja, ACTH alto e hipótese de tumor produtor ectópico (pulmão, médiastino, carcinoide, pequenas células). ACTH suprimido aponta para causa adrenal, não torácica.

Alternativa B: CORRETA. Se o ACTH estiver elevado ou inapropiadamente não suprimido, a causa é ACTH‑dependente. O próximo passo prático e lógico é imagem da hipófise (RM) para buscar adenoma produtor de ACTH — a forma mais comum de ACTH‑dependente é a doença de Cushing. Lembre que, se a RM for negativa ou o achado for pequeno/duvidoso, faz-se a petrosiana inferior para confirmar origem hipofisária antes de procurar foco ectópico.

Alternativa C: INCORRETA. RM hepática não faz sentido na sequência diagnóstica de hipercortisolismo primário. O fígado pode ser acometido por metástases em tumores produtores de hormônios, mas não é alvo primário na triagem etiológica do Cushing. Novamente: ACTH baixo → investigar adrenais; ACTH alto → investigar hipófise/ectópico (tórax).

Alternativa D: INCORRETA. Pedir imagem adrenal quando o ACTH está elevado também é inverso ao raciocínio. ACTH elevado sugere fonte dependente de ACTH (hipófise ou ectópica). Achados adrenais podem ocorrer (hiperplasia bilateral secundária), mas a investigação inicial deve mirar a hipófise; a investigação adrenal é priorizada quando o ACTH está suprimido.

Resposta: Alternativa B