Dica do autor: O manejo da nefropatia hipertensiva deve ser guiado pela estratificação de risco renal e cardiovascular, que considera nível de TFG, grau de proteinúria, controle pressórico e presença de comorbidades. Segundo a KDIGO 2024, em pacientes com DRC (TFG < 60 mL/min/1,73m²) e albuminúria ≥ 30 mg/dia, está indicada a introdução de IECA ou BRA, mesmo em pacientes normotensos ou com hipertensão leve, pela sua capacidade de reduzir a pressão intraglomerular e a proteinúria, protegendo o parênquima renal a longo prazo. Além disso, a meta pressórica recomendada é <130 x 80 mmHg, com consideração de alvo <120 mmHg sistólica em pacientes jovens, sem risco aumentado de hipotensão, frágeis ou com doença cardiovascular significativa. O paciente deste caso — homem de meia idade, com DRC estágio G3a e proteinúria moderada (A2) — se beneficia diretamente da introdução de IECA e de um alvo pressórico mais rigoroso, desde que bem tolerado. A adesão ao tratamento, neste contexto, é tão importante quanto o esquema terapêutico.

Alternativa A: INCORRETA. Apesar de a proteinúria não ser nefrótica, o paciente já apresenta DRC com TFG < 60 mL/min/1,73m² e proteinúria ≥ 300 mg/24h, o que requer intervenção ativa e não apenas observação. A conduta expectante aqui vai contra as diretrizes, que recomendam ação precoce para prevenir progressão.

Alternativa B: INCORRETA. A espironolactona tem papel na hipertensão resistente e pode ter algum efeito antiproteinúrico, mas não substitui o IECA ou BRA, que são os fármacos de primeira linha em DRC com proteinúria, segundo a KDIGO. Além disso, o uso da espironolactona exige cuidado com o potássio e TFG mais baixa.

Alternativa C: INCORRETA. Betabloqueadores não são agentes de primeira linha na DRC, nem apresentam efeito antiproteinúrico significativo. Seu uso é reservado para situações específicas, como doença coronariana, IC com fração reduzida ou taquiarritmias, o que não se aplica ao caso.

Alternativa D: INCORRETA. Reduzir o alvo para <110 mmHg sistólica é mais agressivo do que as diretrizes recomendam. A KDIGO 2024 sugere que, em pacientes robustos e tolerantes, pode-se considerar <120 mmHg sistólica, mas não abaixo disso. Alvos excessivamente baixos aumentam o risco de hipoperfusão renal e hipotensão sintomática, especialmente em DRC.

Alternativa E: CORRETA. A introdução de um IECA (como enalapril ou ramipril) está plenamente indicada neste paciente, que tem TFG reduzida (56), proteinúria moderada (580 mg/24h) e hipertensão não controlada. Além disso, a meta pressórica <130x80 mmHg deve ser perseguida, e pode-se considerar alvo sistólico <120 mmHg, caso haja boa tolerância, especialmente por se tratar de um paciente ainda jovem, com IMC 29, sem fragilidade aparente e orientado.

Resposta correta: Alternativa E.